El síndrome de Asherman, adherencias uterinas o sinequias uterinas, es una patología normalmente secundaria a un legrado uterino, siendo una causa de infertilidad.
Para comenzar, el síndrome de Asherman se define por la presencia de adherencias intrauterinas o adherencias en el endocérvix o lo que es lo mismo cicatrices en la cavidad uterina, que van de una pared a otra del interior del útero con la consiguiente deformidad, las consecuencias son un aumento del riesgo de hipomenorrea/ amenorrea (falta de regla), fertilidad reducida, abortos y placentación anormal.
¿Es lo mismo adherencias uterinas que síndrome de Asherman?
En los casos en que las adherencias intrauterinas se encuentran accidentalmente sin ningún síntoma (por ejemplo tras realizar una histeroscopia), se debe evitar el término síndrome de Asherman y en su lugar utilizar el término «adherencias intrauterinas asintomáticas».
¿Cuál es la prevalencia del síndrome de Asherman?
Es difícil de determinar la prevalencia del síndrome de Asherman, en una población infértil, la prevalencia de las adherencias uterinas varía de 5 al 40 %. Después del legrado repetido tras un aborto incompleto la prevalencia se encuentra entre el 15-40%.
¿Cuál es la causa de las adherencias uterinas o del síndrome de Asherman?
Cuando el útero se encuentra embarazado tiene una mayor susceptibilidad de lesión de la capa basal del endometrio (capa a partir de la cual se genera el endometrio cada ciclo), esto puede favorecer el desarrollarse de adherencias intrauterinas.
Capas del endometrio:
- Se estima que más del 90% de los casos de pacientes con síndrome adherencial aparecen después de un legrado relacionado con el embarazo ya que elimina la capa basal del endometrio, cursando de una manera asintomáticas normalmente; las adherencias uterinas pueden producir una obstrucción parcial o completa de la cavidad uterina o del canal cervical.
- Cuando se trata de un legrado de un aborto del primer trimestre de embarazo son menos graves que cuando se hace el legrado tras el parto por retención de restos placentarios por ejemplo.
Por otra parte, se pueden crear adherencias intrauterinas en pacientes con:
- Embolización de miomas uterinos,
- Suturas de B-Lynch.
- Miomectomía abdominal o histeroscópica.
- Infecciones del aparato genital como la tuberculosis genital.
- Tratamiento quirúrgico de malformaciones uterinas (ejemplo: útero en T, tabique uterino etc).
- También pueden aparecer tras un parto o una cesárea.
👨⚕️Síntomas producidos por las adherencias uterinas
Son causa de amenorrea (ausencia de reglas), dolor pélvico por la retención de sangre y al no salir por su cauce natural puede dirigirse el tejido menstrual por las trompas de Falopio a la cavidad abdominal, abortos de repetición o causantes de infertilidad. Pero estos síntomas no son específicos de las adherencias uterinas. Lo más característico es la aparición de estos síntomas de forma repentina tras un legrado uterino.
👨⚕️¿Cómo se Diagnostican las adherencias uterinas?
Aunque las adherencias uterinas se conocen desde hace muchos años, todavía carecemos de métodos de diagnóstico no invasivos fiables.
Métodos diagnósticos:
- Histeroscopia es la prueba considerada como la mejor para su diagnóstico ¨Gold standard¨ permite una visualización directa. De paso se pueden eliminar las adherencias.
- Histerosalpingografía con esta prueba podemos evaluar simultáneamente la permeabilidad de las trompas (necesario en algunos tratamientos de reproducción asistida como la IA) pero tiene muchos falsos positivos esto quiere decir diagnóstica que existen las adherencias uterinas pero no es cierto.
- Ecografía vaginal sin contraste por sí sola tiene una capacidad diagnóstica muy limitada muestra un endometrio sustancialmente más delgado en comparación con las mujeres que menstrúan normales. En general son difíciles de interpretar las imágenes ecográficas y hacer un diagnóstico de certeza con esta prueba.
- Histerosonografía: consiste en realizar una ecografía vaginal y simultáneamente introducir un contraste de solución salina o gel estéril a través del cuello uterino hasta la cavidad uterina, lo que permite la visualización de la cavidad uterina con más claridad, sin llegar a alcanzar capacidad diagnóstica de la histeroscopia.
- Ecografía 3D.
- Resonancia magnética.
- Análisis de sangre si se sospecha infección.
👨⚕️¿Cómo se puede tratar el síndrome adherencial o síndrome de Asherman?
Tienen un tratamiento difícil ya que en muchas ocasiones pueden volver a aparecer a pesar de eliminar las adherencias mediante la histeroscopia que es el tratamiento inicial.
Deben de tratarse las mujeres que tengan síndrome de Asherman que presenten:
- Infertilidad o
- Con escasa regla o
- Con reglas dolorosas.
En el caso de la mujer infértil el planteamiento que hacemos inicialmente es el de restaurar la forma normal de la cavidad uterina, esto es, que vuelve estar recubierta de endometrio normal y tenga los ostiums tubáricos libres (es el nombre de las entradas desde el útero a las trompas de Falopio).
El tratamiento de elección es mediante la histeroscopia:
- Por una parte se puede realizar de forma ambulatoria (no requiere ingreso generalmente).
- Existen pocos estudios que nos muestren los resultados tras la adhesiolisis (liberación de las adherencias).
- En general la vuelta a una menstruación normal se observa en 75% –100% de los casos tras el tratamiento.
Cirugía del síndrome de Asherman (vídeo)
Los resultados después de la liberación de las adherencias tras la histeroscopia sobre la fertilidad está influenciado por varios factores:
- La edad de la paciente.
- Si la infertilidad es primaria o secundario.
- El grado de las adherencias y localización.
Tras la adhesiolisis:
- La tasa de embarazo oscila entre el 25 y el 76%
- La tasa de parto a término, en mujeres que lograron el embarazo, entre el 25 y el 79,7%.
- Formación de nuevas adherencias está entorno al 21 y 42 % de los casos.
Tratamiento antibiótico:
La única infección específica que causa síndrome adherencial es la tuberculosis genital.
No hay evidencia en la literatura de que los antibióticos profilácticos pueden prevenir complicaciones infecciosas intrauterinas secundarias. Sin embargo, cuando se observa una infección obvia, los antibióticos son obligatorios y acompañarlos con probióticos.
👨⚕️¿Sería posible prevenir la aparición de nuevas adherencias tras adhesiolisis por histeroscopia?
Se han investigado varios tratamientos:
- Uso de estrógeno (4 mg y 10 mg de estradiol por vía oral) solos o
- Conjuntamente con un dispositivo anticonceptivo intrauterino (DIU) o
- Con catéter de Foley (es como un globo que se coloca dentro del útero).
- Aplicación intrauterina de gel pero no parece que mejoren los resultados.
- Un catéter especial en forma de corazón (Cook Medical®) puede adaptarse mejor a la cavidad uterina, parecen ser más efectivos que el uso de ácido hialurónico en evitar las adherencias uterinas tras la cirugía, lo que no está claro es que sea mejor que el DIU o el catéter de Foley.
Así mismo en estudios donde se usó estrógeno solo, las tasas de embarazo fueron generalmente más bajas (42 % –53%) en comparación a su uso junto con dispositivo anticonceptivo intrauterino, catéter de Foley u otro dispositivo, donde las tasas de embarazo tuvieron un resultados superir entorno 51% –100%.
Resumiendo, tras la liberación de las adherencias utilizamos estrógenos y según el grado de adherencias añadiremos conjuntamente un catéter de Foley, otro catéter semejante, o un DIU.
Existen casos en los que es incurable y la única opción para ser madre es mediante la gestación subrogado.
👨⚕️¿Existen complicaciones al liberar las adherencias uterinas?
Si, serían las propias de la histeroscopia como la infección, sangrado y la más temida es la perforación del útero, nos valemos de la ecografía transabdominal intraoperatoria para disminuir esta complicación.
👨⚕️¿Qué se sabe del tratamiento con células madre del síndrome adherencial?
Aún queda mucho por saber sobre este tema de las células madre en el síndrome adherencial o síndrome de Asherman.
Se han investigado con células madre derivadas de médula ósea, mesenquimales y células estromales autólogas derivadas de sangre menstrual.
Se han utilizado diferentes métodos de aplicación:
- Infusión en arteriolas espirales a través de catéteres.
- Administración transmiometrial al área subendometrial.
- Instalación directa de células estromales en la cavidad uterina después del legrado endometrial.
Por otra parte, en varios estudios se ha visto que un porcentaje elevado de mujeres comenzaron a menstruar de nuevo, y por consiguiente pudieron llegar a quedarse embarazadas.
Se necesitan ensayos aleatorios futuros para probar si el tratamiento con células madre tendrá un papel clínico en el síndrome adherencial.
👨⚕️¿Pueden aparecer complicaciones tras el tratamiento del síndrome adherencial al restablecer la fertilidad?
Cuando la fertilidad se restablece después del tratamiento del síndrome adherencial, pueden aparecer complicaciones obstétricas, como por ejemplo, reducción del peso fetal, parto prematuro, placenta retenida, hemorragias postparto, también se han descrito casos de placenta ácreta.
👨⚕️Fuentes
- E. Dreisler, JJ Kjer. Asherman’s syndrome: current perspectives on diagnosis and management. International Journal of Women’s Health 2019:11 191–198
- SEF Sociedad Española de Fertilidad: SEF
- European Society of human reproduction and embryology ESHRE
- The American Society for reproductive medicine American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
- SEGO SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
- ACOG Patient Education Pamphlets – Spanish – ACOG
- RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
- UPTODATE Patients and Caregivers
- Medscape Medscape: Información y Recursos para los Médicos
Hola, un legrado por aspiración también tiene riesgo de asherman? Gracias!
Buenos días Lara, el legrado evacuador por aspiración es la técnica más segura para no producir un síndrome de Asherman, aunque en medicina no existen garantías. Si ocurriera sería un caso excepcional y a estudiar.
Un saludo.
Hola se puede quedar embarazada con adherencias uterinas? Que riesgos abría de cara al parto? Gracias
Buenas tardes Lorena, es posible que se pueda quedar embarazada una mujer con adherencias uterinas, depende del grado. Pueden aparecer complicaciones durante el embarazo y el parto como: reducción del peso fetal, parto prematuro, placenta retenida, hemorragias postparto, también se han descrito casos de placenta ácreta.
Espero haberte sido de ayuda. Un saludo.
Y es aconsejable? Me preocupa lo de hemorragias post parto. Puede peligrar la vida de la embarazada? Gracias
Buenas tardes Lorena, la hemorragia postparto es una situación lógicamente de riego y puede peligrar la vida de la embarazada si es muy importante esta hemorragia y no se puede controlar la misma. Existen muchas otras causas de posible hemorragia postparto y no solo en este contexto.
Un saludo.
hola mucho gusto! tuve un legrado por embarazo ectopico
y me quitaron una trompa de falopio eso fue hace un año.
actualmente estoy teniendo dolores muy fuertes del lado del que me la quitaron (un poco mas arriba).
me vio una doctora y me comento que podria ser causa por una adherencia,.
quisiera saber que seria lo mas recomendable que pudiera hacer para saber donde especificamente podria tener la posible adherencia, ya que no tengo certidumbre en que parte se formaria si por dentro del utero o por fuera con los intestinos. que tipo de estudio seria el mas indicado para mi caso
saludos!
Buenas noches Consuelo, el embarazo ectópico no se resuelve con un legrado. Quitar una trompa se hace por laparoscopia normalmente. Cuando se tienen dolores tras quitar una trompa lo más razonable es que sea por adherencias del intestino.
Si quiere hacer una consulta médica la vía en España no es legalmente por este medio. Dispongo de una forma de hacer video-consultas, se llama la plataforma Topdoctor.En ella puede solicitar una cita y resolvemos sus dudas.
Un saludo.
Hola Doctor. Tuve una cirugía por una sinequia uterina en mayo del 2019, hoy estoy embarazada de 36 semanas, con un embarazo normal, sin problemas. Mi pregunta es, si es que existe algún riesgo tras el parto, de hemorragia y otro. Muchas gracias
Buenos días Catalina, están descritas complicaciones durante embarazo como:reducción del peso fetal, parto prematuro, placenta retenida, hemorragias postparto, también se han visto casos de placenta ácreta. Si los controles están siendo normales es más improbable que pase algo. No te asustes, lo único es que hay que estar más atento y para eso tienes a tus médicos.
Un saludo.
Hola, con un endometrio trilaminar es posible tener adherencias uterinas? Muchas gracias!
Buenos días Laura, es posible tener adherencia con un endometrio trilaminar, ya que con la ecografía en muchas ocasiones no se pueden ver.
Un saludo.
Aunque mida el endometrio 14 mm y se tenga la regla regular?
Efectivamente, las pruebas en general como es el caso de la ecografía tienen un sensibilidad y especificidad determinada para cada patología, los aparatos tienen una capacidad limitada en el diagnóstico. En ocasiones si complementamos la ecografía con una histerosonografía en la que introducimos suero dentro del útero lo podríamos ver mejor. La mejor prueba diagnóstica por excelencia es la histeroscopia.
Un saludo.
Buenas días una consulta, me ise la histeroscopia, después quedé embarazada ahora tengo 41 demás de embarazo, este síndrome de asherman afecta a mi parto y el retrazo del mismo. Gracias.
Buenas tardes Valentina, enhorabuena por tu embarazo. Durante el embarazo pueden aparecer complicaciones, como por ejemplo, reducción del peso fetal, parto prematuro, placenta retenida, hemorragias postparto, también se han descrito casos de placenta ácreta, no se relaciona con retraso del parto. Con lo que es un embarazo al que se le debe de prestar una especial mayor atención.
Un saludo.
Hola doctor! Mi consulta es que llevo dos cesáreas, y en la última tuve complicaciones ya que encontraron adherencias y una pequeña fistola de la cesárea anterior. Ahora me he enterado que vuelvo a estar embarazada y no sé si será seguro llevar a cabo este embarazo, me da miedo que hayan complicaciones en la tercera cesárea y poner mi vida en riesgo. Que puedo hacer?
Buenos días Mar, el tuyo es un caso especial para analizarlo con detenimiento y esta vía lo es la adecuada para una consulta médica. Lo mejor es que sigas las recomendaciones de tu ginecólogo. Si deseas una segunda opinión te puedes citar conmigo de forma presencial o mediante videoconferencia.
Un saludo.
Doctor buenas tardes tengo varias preguntas tengo adherencias, 32 años nunca he tenido hijos, mi pregunta es si me opero, cuáles son los panoramas ? Pueden encontrar algo muy malo y tener que sacar el utero?, puede ser que si me opero no pueda quedar embarazada nunca?, después de operarme cuanto tiempo después es recomendable que intente quedar embarazada?
Debe ser pronto? Porque he leído que se forman nuevamente adherencias.
Si me opero en 100% seguro que se podrá solucionar o es posible que tengan que sacar el utero o definitivamente empeore lo que ya tengo?
Buenas tardes Daniel, no hay una relación entre las adherencias uterinas con un proceso oncológico. Se trata normalmente mediante histeroscopia, con lo que quitar el útero muy poco probable.
Tras la cirugía:
La tasa de embarazo oscila entre el 25 y el 76%
La tasa de parto a término, en mujeres que lograron el embarazo, entre el 25 y el 79,7%.
Formación de nuevas adherencias está entorno al 21 y 42 % de los casos.
Es complicado responder por esta vía todas las preguntas, y analizar tu caso por completo, y además, ya que se trata más de una consulta médica la vía adecuada es con cita presencial en la consulta, o bien, o si prefieres con telemedicina a través de la plataforma de Topdoctors si te resulta más fácil.
Un saludo.
Doctor Francisco, le saluda Maribel de Perú tengo 25 años, padezco amenorrea desde hace tres años y cuatro meses a causa de un legrado, hace dos meses me diagnosticaron sindrome de asherman y me estan programando una histeroscopia mi pregunta es la reincidencia de las adherencias cuan probable y si la medicina natural y tradicional puede ser efectiva. Gracias por su respuesta.
Necito ayuda y orientacion.
Buenas tardes Maribel, tras la adhesiolisis que es la liberación de las adherencias cuando te hagan la histerosopia, la formación de nuevas adherencias está entorno al 21 y 42 % de los casos. La medicina tradicional tiene esta efectividad. No conozco estudios con medicina natural.
Si necesitas una video consulta conmigo para más aclaraciones la puedes solicitar a través de topdoctors.
Espero haberte sido de ayuda.
Un saludo.
Dr. Francisco, fui operada 2 veces por sindrome de asherman después de la 2da cirujia volví a menstruar, me trataron full hormonas no use ningún dispositivo, pero trate con células padres post cirujia por 3 meses, termino mi tratamiento hace 1 mes y estoy con 2 días de atraso a que se deberá Dr. Se habrán vuelto a formar nuevas aderencias pese a q mi Dr. Dijo q habia logrado recuperar un 70% de endometrio
Buenos días Karin, dos días de retraso de la regla puede ser por múltiples causas, es algo muy frecuente y suele ser fisiológico, creo que es pronto para sacar conclusiones. Si has recuperado el 70% del endometrio creo que es un resultado excelente. Espera unos días y si no tienes la regla consulta con tu ginecólogo.
Un saludo.
Hola me llamo Natacha soy de cuba tengo 29 años en noviembre del 2020 perdí un hembarazo de tres meses luego de eso no e menstruado mas y me diagnosticaron adherencias la doctora me recomienda un legrado diagnostico y poner un DIU podria quedar hembarazada luego de eso gracias saludos
Buenas tardes Natacha, si se sospechan adherencias lo indicado es realizar una histeroscopia y una opción es colocar un DIU durante un tiempo para que se reduzca la posibilidad de nuevas adherencias tras la cirugía. Posteriormente se pueden realizar una segunda histeroscopia para ver como ha quedado el útero e intentar quedar embarazada. El tratamiento aumenta las posibilidades de gestación.
Un saludo.
Buenas tardes Doctor Francisco luego de retiradas las adherencias y puesto el DIU que tiempo me recomienda tenerlo ,saludos
Buenos día Natacha, esta no es la vía para consulta médica, son comentarios generales sobre los artículos que escribo. Cada caso en medicina es variable, no existe un tiempo claro aunque mínimo 1-2 meses, pero insisto que depende de cada caso.
Un saludo.
Buenas tardes, hace unos días me dieron los resultados de unos exámenes y salió síndrome de adherencial en el útero, por lo que leí eso viene por una anterior operación pero a mi solo me intervinieron hace tres años por Papiloma en mi cuello uterino, quisiera saber si es posible que la intervención para curar este papiloma puede ser que ocasionara ese síndrome, gracias.
Buenas noches Karin, el síndrome de Ashermna se relaciona principalmente con el legrado uterino.
Si en tu caso te realizaron una crioterapia o conización es difícil de entender que cause un síndrome de Asherman ya que no se entra dentro del útero. Si que es posible una estenosis del cuello del útero tras esos tratamientos pero no de la cavidad endometrial.
Espero haberte sido de ayuda.
Un saludo.
Hola!
Doctor una pregunta, ya tengo 3 cesáreas y tuve 2 legrados después de ellas, y volví a embarazarme pues según un médico ya no podría embarazarme de nuevo tras mi último legrado.
Ya tengo 34 semanas, mi embarazo desde el principio fue difícil ya que mi bebé se quiso venir en la 6ta semana. Me comentó un doctor que las contracciones que he tenido desde que pude perder a mi bebé, se debe a qué es probabilidad que tenga adherencias.
Algo que pueda opinar sobre mi tema? O alguna complicación que pueda tener durante mi parto? Pues será cesárea
Buenas tardes soledad, es difícil opinar sobre un caso como el tuyo con la información que me das, además y no debo por esta vía.
Las contracciones que se tienen en una embarazada que tuvo adherencias no están relacionadas, pueden deberse a otras muchas otras cosas. El tener 3 cesáreas es una situación de más complicaciones durante parto especialmente, por eso se hace una cesárea programada. Como comento en el post pueden aparecer complicaciones obstétricas derivadas de las adherencias, como por ejemplo, reducción del peso fetal, parto prematuro, placenta retenida, hemorragias postparto, también se han descrito casos de placenta ácreta.
Un saludo y te deseo lo mejor con este embarazo, confía en tus médicos.