3.1.1. Estructura de la información de este capítulo

La información y las recomendaciones que contiene este capítulo se presentan en secciones que reflejan la continuidad del proceso de atención para el aborto y las modalidades de prestación de servicios: i) servicios aplicables a lo largo del continuo asistencial, ii) preaborto, iii) aborto, iv) postaborto, v) opciones de prestación de servicios y enfoques de autogestión. En cada una de las secciones se tratan los siguientes aspectos, según corresponda: «qué» (intervenciones clínicas específicas), «quién» (qué tipo de trabajador de la salud puede proporcionar la intervención, o la autogestión), «dónde» (modelos de prestación de servicios en establecimientos o fuera de ellos/sin requisito de emplazamiento o fuera de emplazamiento), y «cómo» (modelos de prestación de servicios, consideraciones relativas a la aplicación). Cabe señalar que hay cuatro recomendaciones relativas a las consideraciones legislativas y de políticas que se presentan en la sección dedicada al preaborto (sección 3.3), mientras que otras tres se presentaron en la sección 2.2 del capítulo 2.

Para cada uno de los temas que se tratan en este capítulo, se ofrece primero una breve información de antecedentes, seguida de los recuadros o cuadros con las recomendaciones, que proporcionan información sobre el «qué» y el «quién» de la intervención en cuestión. A cada recomendación le sigue inmediatamente una lista de observaciones conexas (si las hubiere) del grupo de expertos que examinó la evidencia en detalle, explicando las condiciones y el contexto en que se aplica la recomendación. Cuando proceda, también habrá una sección en la que se indicará dónde puede llevarse a cabo la intervención, en particular si debe realizarse en un establecimiento de atención de salud de un nivel determinado, o si no existe tal requisito y sería apropiado un lugar «externo» (por ejemplo, en el hogar, u otro lugar) si lo prefiere la persona o si es la única opción disponible (el «dónde» suele estar estrechamente vinculado al «quién», por ejemplo, las tareas que realizan los farmacéuticos se realizarían en una farmacia). Las observaciones sobre las recomendaciones previamente existentes que no se han modificado se repiten a partir de las orientaciones originales citadas cuando siguen resultando pertinentes, incluidas las revisiones que correspondan, basadas en los resultados de los exámenes de la evidencia actualizados que se hayan llevado a cabo.

Para cada una de las recomendaciones nuevas o actualizadas, se presenta información adicional en el siguiente orden después del recuadro en el que figuran la(s) recomendación(es) y las observaciones:

1. Fundamentos: Contiene un breve resumen del tipo y el alcance de la evidencia incluida en la(s) revisión(es) que constituye(n) la base de la evidencia, y una explicación de los fundamentos del sentido (a favor o en contra) y la solidez de la recomendación (fuerte o débil), con referencia a los principales criterios sobre los efectos de la intervención (beneficios y riesgos), el nivel de certeza de la evidencia y cualquier información pertinente sobre los demás criterios del marco WHO-INTEGRATE. Asimismo, se pone de relieve cualquier prueba adicional de posibles daños o consecuencias no deseadas. Las consideraciones pueden proceder de estudios y pruebas adicionales que pueden no responder directamente a la pregunta PICO, pero que proporcionan información pertinente en ausencia de pruebas directas. Esto puede extraerse de estudios individuales, revisiones sistemáticas u otras fuentes pertinentes.
2. Consideraciones sobre la aplicación: Puntos que hay que tener en cuenta con relación a la aplicación, incluidos los relativos al «cómo».

Por último, en cada sección temática, se presenta un recuadro en que se enumeran las consideraciones fundamentales en materia de derechos humanos pertinentes para la recomendación o el tema más amplio, así como un recuadro en que se ofrecen referencias cruzadas e hipervínculos a temas relacionados dentro de estas directrices.

En los anexos 8, 9 y 10 se pueden encontrar todos los detalles de todas las preguntas PICO correspondientes, y los resúmenes de la evidencia (es decir, de las revisiones sistemáticas; enumeradas en el anexo 7) y los marcos de evidencia para la decisión pertinentes para cada recomendación nueva o actualizada se encuentran disponibles en línea como material complementario.

3.1.2. Principios e hipótesis subyacentes a las recomendaciones sobre las funciones de los trabajadores de la salud

Los trabajadores de la salud son todas las personas que ejercen actividades cuyo objetivo principal es mejorar la salud (100). Esto incluye todas las categorías de trabajadores de la salud que se enumeran y describen en el anexo 5, desde los agentes de salud comunitarios hasta los médicos especialistas (por ejemplo, obstetras y ginecólogos), pasando por los profesionales de la medicina tradicional y complementaria (es decir, los médicos no alópatas). El aborto puede practicarse de forma segura mediante pastillas (aborto médico) o mediante un simple procedimiento ambulatorio, de manera que en la mayoría de los casos ya no se necesita un especialista o incluso un médico generalista. Las recomendaciones que se presentan en estas directrices ofrecen orientación sobre cómo hacer partícipes a una gama más amplia de trabajadores de la salud y a la propia persona embarazada en la prestación o la autogestión de la atención para el aborto, a fin de fomentar la optimización del personal de salud disponible, hacer frente a la escasez de profesionales sanitarios especializados en el sistema de salud, reducir los costos y mejorar la asequibilidad, mejorar la equidad y la igualdad en el acceso a la atención de salud y aumentar la aceptabilidad de los servicios de salud para quienes los necesitan.

Los siguientes principios e hipótesis se aplican a todos los trabajadores de la salud:

• Las recomendaciones se adecuan y se dirigen a todos los entornos de recursos, es decir, a los de recursos altos, medios y bajos.
• Las recomendaciones se refieren a distintos tipos de trabajadores de la salud que pueden realizar de manera segura, eficaz y satisfactoria algunas o todas las tareas específicas relacionadas con el aborto que se mencionan. Las opciones con respecto a quiénes pueden realizar una misma tarea pretenden ser inclusivas y no implican ni una preferencia ni una exclusión de ningún tipo particular de trabajador de la salud. La elección del trabajador de la salud para una tarea específica dependerá de las necesidades, las preferencias y las condiciones de la persona, así como del contexto local.
• La formación de los trabajadores de la salud debe garantizar que posean las competencias necesarias para prestar una atención de buena calidad y que tenga en cuenta las cuestiones de género, de conformidad con las normas y directrices nacionales y los derechos humanos. Garantizar una atención para el aborto de calidad requiere una supervisión continua, la garantía de calidad, el seguimiento y evaluación, así como el acceso a los equipos y productos necesarios.
• Se entiende que cualquier trabajador de la salud de los que se habla en estas directrices tiene la formación básica requerida para ese tipo de trabajador (y en el caso de las personas que actúan como su propio proveedor, es decir, la autogestión, que tienen la información y los conocimientos adecuados). Además, todas las recomendaciones presuponen que los trabajadores de la salud que se encuentran en una categoría recomendada o sugerida para llevar a cabo tareas específicas habrán recibido la formación e información adecuadas para la tarea antes de realizarla.

3.2.1. Suministro de información

La información relacionada con el aborto para las personas que se plantean o solicitan un aborto o en el periodo posterior al aborto debe incluir lo siguiente:

• las opciones disponibles sobre los métodos de aborto y el tratamiento del dolor;
• información relativa al consentimiento libre e informado;
• qué ocurrirá antes, durante y después del procedimiento o proceso de aborto, incluidas las pruebas y/o el tratamiento del dolor que puedan ser necesarios y cualquier aspecto de la atención que pueda ser autogestionado si se desea, con o sin apoyo a distancia;
• qué puede experimentar la persona durante y después del procedimiento o proceso de aborto, y cuánto tiempo puede durar el procedimiento o proceso y la recuperación;
• cuándo pueden reanudarse las actividades normales, incluidas las relaciones sexuales;
• cómo reconocer los posibles efectos secundarios y los síntomas de un embarazo en curso (que pueden persistir temporalmente incluso cuando el aborto se ha realizado satisfactoriamente, o que pueden indicar el fracaso del aborto), y otras razones médicas para volver a recibir atención de seguimiento, incluidas las complicaciones, como una hemorragia intensa y prolongada o fiebre; y
• cuándo, dónde y cómo acceder a la atención de seguimiento o a los servicios adicionales que se deseen, como el asesoramiento (sección 3.2.2), la anticoncepción (véase la sección 3.5.4) y otros servicios (sección 3.2.3).

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 4

Suministro de información sobre la atención para el aborto.

No hay ningún requisito en cuanto al emplazamiento (dentro o fuera del establecimiento), pero debe garantizarse la privacidad y la confidencialidad durante el suministro de la información, y debe prestarse especial atención a este requisito en los entornos fuera del establecimiento, como las farmacias y los centros comunitarios, donde la infraestructura y los procedimientos pueden dificultar este aspecto.

Consideraciones sobre la aplicación

• Existen diferentes modalidades para el suministro de información sobre el aborto, por ejemplo, el acceso a distancia a través de líneas telefónicas directas y la telemedicina, y a través de enfoques como la reducción de daños y la divulgación basada en la comunidad (véase la sección 3.6), así como las interacciones en persona con los trabajadores de la salud.
• La información debe ser accesible y comprensible, y debe incluir formatos adaptados a las poblaciones con bajo nivel de alfabetización y con capacidades diferentes.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.2.2. Oferta y prestación de orientación

Algunas personas pueden desear recibir orientación antes o después de un aborto. La orientación es algo más que el suministro de información. Se trata de un proceso focalizado e interactivo a través del que una persona recibe voluntariamente apoyo, información y orientación no directiva por una persona capacitada (122), en un entorno propicio para intercambiar abiertamente pensamientos, sentimientos, percepciones y experiencias personales. Además de los conocimientos específicos sobre los servicios y la atención relacionados con el aborto que se requieren tanto para el suministro de información como para la orientación, esta última también requiere una formación especializada en la materia. La orientación es un elemento fundamental de la prestación de servicios de aborto y de la atención posterior al aborto.

A la hora de ofrecer y prestar orientación, es esencial aplicar los siguientes principios rectores:

• asegurarse de que la persona solicita orientación y dejar claro que esta no es obligatoria;
• garantizar la privacidad y la confidencialidad;
• preguntar a la persona qué es lo que quiere o necesita, cuáles son sus preocupaciones, darle el tiempo que necesita y escuchar activamente las necesidades y preferencias que exprese;
• destacar la información importante durante la sesión de orientación (como la información que se proporciona en la sección 3.2.1);
• transmitir la información de forma respetuosa y sin prejuicios, de manera comprensible o adaptada a la persona;
• apoyar a la persona y comprobar que recibe respuestas adecuadas a sus preguntas y que entiende la información que se le proporciona;
• presentar todas las opciones adecuadas y adaptadas a las necesidades de la persona, evitando imponer los propios valores y creencias personales; y
• dejar claro que será la persona quien tenga que decidir qué servicios va a recibir.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 5

Prestación de orientación.

No hay ningún requisito en cuanto al emplazamiento (dentro o fuera del establecimiento), pero debe garantizarse la privacidad y la confidencialidad durante el asesoramiento, y debe prestarse especial atención a este requisito en los entornos fuera del establecimiento, como las farmacias y los centros comunitarios, donde la infraestructura y los procedimientos pueden dificultar este aspecto.

Consideraciones sobre la aplicación

• La orientación puede brindarse a quienes solicitan servicios de aborto, pero también conjuntamente a sus parejas, familiares u otras personas, si la mujer desea que estén presentes.
• Aunque debe disponerse de orientación y ser accesible, siempre debe ser voluntaria, de manera que las mujeres elijan si quieren recibirla o no.
• La orientación debe estar centrada en la persona y puede ser necesario adaptarla a las necesidades individuales; las personas jóvenes, las supervivientes de la violencia sexual y de género o los miembros de grupos marginados pueden tener necesidades de información o de orientación diferentes.
• El contenido y el enfoque de la orientación deberán ajustarse en función del motivo por el que se solicitan los servicios de aborto (por ejemplo, aborto provocado, muerte fetal intrauterina, anomalía fetal). Por consiguiente, es importante que el orientador conozca y sea sensible a la situación y las necesidades de la persona.
• Existen diferentes modelos de prestación de servicios para el asesoramiento previo y posterior al aborto, por ejemplo, el acceso a distancia a través de líneas de atención telefónica y telemedicina y mediante enfoques como el asesoramiento para la reducción de daños y la divulgación comunitaria.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.2.3. Vínculos con servicios adicionales

Las personas que desean abortar puede que necesiten servicios adicionales (122). Si es necesario, deberá facilitarse la gestión o la derivación a otros proveedores de servicios para otros problemas de salud o necesidades urgentes. Ello incluye facilitar los vínculos (acceso o derivación) a servicios de orientación y realización de pruebas diagnósticas de infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, a métodos anticonceptivos cuando se desee, y a servicios de apoyo para las supervivientes de la violencia de género..

3.3.1. Plazos de espera obligatorios impuestos por los Estados, los establecimientos de salud o los trabajadores de la salud

En varios países, los establecimientos de salud o los trabajadores de la salud exigen a las mujeres que esperen un tiempo determinado entre la solicitud y la práctica del aborto. Estos retrasos impuestos se conocen como plazos de espera obligatorios. En algunos casos, las mujeres también deben recibir orientación o asesoramiento (a veces sesgado) (véanse las secciones 3.2.1 y 3.2.2), asistir al establecimiento al principio y al final del periodo de espera, y/o someterse a una ecografía obligatoria durante estos plazos de espera (véase la recomendación 10 en la sección 3.3.5 sobre la ecografía previa al aborto).

3.3.2. Autorización de terceros para abortar

Existen requisitos de autorización de terceros cuando existe la obligación, impuesta por la legislación, las políticas o en la práctica, de que una parte ajena a la mujer embarazada autorice el aborto, aunque se hayan cumplido otros requisitos legales aplicables para el aborto legal (por ejemplo, los supuestos o los límites a la edad gestacional, véanse las secciones 2.2.2 y 2.2.3). Entre los terceros más comunes que deben dar su autorización se encuentran un progenitor, un tutor, el cónyuge, la pareja, un trabajador de la salud, una autoridad de salud o una autoridad judicial. El requisito de la autorización de terceros se aplica sin tener en cuenta si la persona que desea interrumpir el embarazo tiene capacidad para consentir un tratamiento médico.

Independientemente de que se aplique el requisito de la autorización de terceros, el consentimiento informado de la persona que recurre al aborto es un requisito previo para la prestación del servicio (véase el capítulo 1, sección 1.3.1 v] para obtener información sobre el consentimiento libre e informado, y también el anexo A en línea: Principales normas internacionales de derechos humanos sobre el aborto).

3.3.3. Isoinmunización Rh

La isoinmunización Rh es un tipo de enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido. Concretamente, consiste en el desarrollo de anticuerpos contra los antígenos Rh de la superficie de los glóbulos rojos de otra persona (es decir, del propio feto) (123).

No se aplica

Fundamentos

En una revisión sistemática se evaluó el efecto de la administración sistemática de inmunoglobulina anti-D entre personas Rh negativas no sensibilizadas que iban a someterse a un aborto. Existen pocos estudios donde se examine la isoinmunización Rh en personas Rh negativas no sensibilizadas que desean abortar antes de las 12 semanas de gestación. Solo dos estudios, realizados en los Estados Unidos de América e Israel, cumplieron los criterios de inclusión para la revisión, ambos publicados en 1972 (124, 125). En el material suplementario 2 (Marco de evidencia para la decisión sobre la isoinmunización Rh) se presenta un resumen de la evidencia.

La evidencia existente sobre la eficacia de la intervención puede favorecerla, ya que menos mujeres del grupo de intervención (administración de anti-D) tuvieron formación de anticuerpos después del embarazo inicial en comparación con las mujeres del grupo de comparación (sin anti-D), y no se observaron daños (efectos indeseables) de la intervención. Sin embargo, tras considerar los recursos que se requieren, la relación entre costo y eficacia y la viabilidad de la administración de anti-D, así como la muy baja certeza de la evidencia sobre la eficacia, el grupo de expertos concluyó que, en general, la evidencia no favorecía la intervención y decidió no recomendarla para edades gestacionales inferiores a 12 semanas, en lugar de inferiores a 9 semanas, como se mencionaba en la guía de 2012 (19). La justificación de esta nueva recomendación se resume en los siguientes puntos: i) la presencia de sangre fetal en mujeres Rh negativas a edades gestacionales tempranas no está necesariamente correlacionada con el desarrollo de aloinmunización Rh y si se aplican los resultados de un estudio experimental a este supuesto, entonces teóricamente hay cero posibilidades de formación de anticuerpos si la mujer Rh negativa está expuesta al antígeno Rh de las células sanguíneas fetales (126); ii) en un estudio en que se compararon las tasas de aloinmunización Rh en dos países se demostró la seguridad de no tratar a las mujeres Rh negativas con aborto espontáneo de menos de 10 semanas de gestación (127); iii) la OMS solo recomienda la profilaxis prenatal con inmunoglobulina anti-D en las embarazadas Rh negativas no sensibilizadas a las 28 y 34 semanas de gestación para prevenir la aloinmunización RhD en el contexto de una investigación rigurosa (128).

Consideraciones sobre la aplicación

• Las pruebas sistemáticas de laboratorio, incluida la prueba del Rh, no son un requisito para los servicios de aborto a cualquier edad gestacional.
• La determinación del Rh y la oferta de profilaxis anti-D no se consideran requisitos indispensables para el aborto médico temprano en edades gestacionales anteriores a las 12 semanas.

PRINCIPALES CONSIDERACIONES DE DERECHOS HUMANOS RELACIONADAS CON LA ISOINMUNIZACIÓN RH

• Los Estados deben garantizar el acceso a las tecnologías científicas actualizadas que necesiten las mujeres.

Para más información y fuentes, véase el recuadro 1.2 y el anexo A en línea: Principales normas internacionales de derechos humanos sobre el aborto.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.3.4. Profilaxis con antibióticos

El uso de antibióticos resulta pertinente en el caso del aborto quirúrgico. La presencia de infección en el aparato reproductor inferior en el momento del aborto quirúrgico es un factor de riesgo para las infecciones del aparato reproductor posteriores al aborto (129). La administración de antibióticos en el momento del aborto (profilaxis) tiene por objeto prevenir esas complicaciones después de un aborto quirúrgico.

Consideración sobre la aplicación

• La administración de una dosis única de nitroimidazoles, tetraciclinas o penicilinas ha demostrado su eficacia cuando se utilizan como antibióticos profilácticos para el aborto quirúrgico.

Para obtener información sobre qué trabajadores de la salud pueden realizar esta intervención, puede consultarse la recomendación 24, sobre aspiración al vacío (antes de las 14 semanas), y la recomendación 26, sobre dilatación y evacuación (a partir de las 14 semanas).

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.3.5. Determinación de la edad gestacional del embarazo

La determinación de la edad gestacional del embarazo es un paso preliminar antes de seleccionar el método de aborto más adecuado. Hay múltiples formas de determinar la edad gestacional. El cálculo de la fecha del embarazo puede realizarse basándose únicamente en la última menstruación o en combinación con el uso de un instrumento validado (por ejemplo, una aplicación móvil, una lista de comprobación o una rueda del embarazo), lo que permite la posibilidad de autoevaluar la edad gestacional. Cuando no se tiene certeza sobre la última menstruación, la edad gestacional puede determinarse por medio de un examen clínico/físico (es decir, un examen pélvico y abdominal bimanual) o por medio de una ecografía, los cuales se utilizan para evaluar el tamaño del útero, estimado en semanas, que corresponde a un útero embarazado de la misma edad gestacional datada por la última menstruación. En general, debe utilizarse el método menos invasivo que sea apropiado en las circunstancias y esté disponible en el entorno.

No es necesario realizar un examen de rutina para detectar si se ha producido un embarazo ectópico antes de realizar el aborto médico. La incidencia del embarazo ectópico es menor en las solicitantes de aborto que en la población general (130). Incluso en el caso de los embarazos que siguen adelante, la OMS solo recomienda una ecografía antes de las 24 semanas de gestación (ecografía del embarazo temprano) para estimar la edad gestacional, mejorar la detección de anomalías fetales y de embarazos múltiples, reducir la provocación del parto en el caso de los embarazos postérmino y mejorar la experiencia del embarazo de la mujer (128).

No se aplica.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.3.6. Tratamiento del dolor en el aborto

Por lo general, el aborto suele provocar cierto grado de dolor. La necesidad de tratar el dolor aumenta con la edad gestacional. El grado de dolor varía con la edad, la paridad, el parto vaginal previo, los antecedentes de dismenorrea y el nivel de ansiedad o temor de la mujer que se somete al aborto (131–134). Se ha asociado un tiempo de procedimiento más corto con un menor grado de dolor (131). Desatender este importante elemento de la atención aumenta innecesariamente la ansiedad, la incomodidad y el dolor, lo que compromete seriamente la calidad de la atención y aumenta potencialmente la dificultad de realizar el procedimiento. Siempre debe disponerse de un tratamiento contra el dolor, que debe administrarse por adelantado, en previsión de que este aparezca, o proporcionarse a la mujer en caso de que lo necesite para su uso posterior en el hogar.

En un establecimiento de salud.

Fundamentos de las recomendaciones 15 (específicamente para edades gestacionales a partir de las 14 semanas) y 16

Se realizó una revisión sistemática para responder a esta pregunta clave. En la estrategia de búsqueda se hallaron 11 estudios en que se informaba sobre el tratamiento del dolor para el aborto médico en edades gestacionales a partir de las 14 semanas, realizados en Alemania, Bélgica, el Canadá, los Estados Unidos de América, Israel, Italia, Suecia y Tailandia. En el material suplementario 2 (Marco de evidencia para la decisión sobre el tratamiento del dolor para el aborto médico a partir de las 14 semanas) se presenta un resumen de la evidencia.

A partir de los datos de estos estudios, se realizaron las siguientes comparaciones:

• bloqueo paracervical frente a analgésicos orales;
• AINE frente a ausencia de AINE/placebo;
• antieméticos frente a placebo;
• antiepilépticos frente a ansiolíticos;
• epidural intermitente frente a continua;
• epidural controlada por la paciente frente a fentanilo intravenoso controlado por la paciente;
• fentanilo controlado por la paciente frente a morfina controlada por la paciente;
• tramadol intravenoso controlado por la paciente frente a fentanilo intravenoso controlado por la paciente.

Comparación del bloqueo paracervical frente a la medicación oral para el dolor: En los estudios en que se evaluó esta comparación, hubo menos mujeres que experimentaron dolor intenso y hubo un menor tiempo de expulsión con el uso de analgésicos orales en comparación con el bloqueo paracervical, basándose en evidencia de certeza moderada.

Comparación de AINE frente a la ausencia de AINE/placebo: En los estudios en que se evaluó esta comparación, hubo menos mujeres que requirieron narcóticos suplementarios después del uso de AINE, basándose en evidencia de alta certeza. Además, un menor número de mujeres que recibieron AINE experimentaron efectos secundarios, basándose en evidencia de certeza moderada.

Comparación de antieméticos frente a placebo: En los estudios en que se evaluó esta comparación, hubo un menor uso de narcóticos suplementarios y un menor tiempo de expulsión con el uso de antieméticos, basándose en evidencia de certeza moderada.

Comparación de antiepilépticos frente a ansiolíticos: En los estudios en que se evaluó esta comparación, hubo menores puntuaciones medias de dolor, menor uso de analgésicos adicionales y menores tiempos medios de expulsión con el uso de antiepilépticos, basándose en evidencia de certeza moderada.

Comparación de epidural intermitente frente a continua: En los estudios en que se evaluó esta comparación, hubo menos efectos secundarios con el uso de epidural intermitente, basándose en evidencia de baja a alta certeza. La satisfacción fue mayor entre las mujeres que recibieron epidural intermitente para el tratamiento del dolor, basándose en evidencia de alta certeza.

Comparación de epidural controlada por la paciente frente a fentanilo intravenoso controlado por la paciente: En los estudios en que se evaluó esta comparación, hubo menores puntuaciones medias de dolor y menos efectos secundarios de vómitos y sedación con el uso de epidural controlada por la paciente, basándose en evidencia de certeza moderada. Además, la satisfacción fue mayor entre las mujeres del grupo de epidural controlada por la paciente, basándose en pruebas de certeza moderada.

Comparación de morfina controlada por la paciente frente a fentanilo intravenoso controlado por la paciente: En los estudios en que se evaluó esta comparación, hubo menores puntuaciones de dolor y menos efectos secundarios con el uso de fentanilo controlado por la paciente (50 μg), basándose en evidencia de certeza moderada a alta.

Comparación de tramadol intravenoso controlado por la paciente frente a fentanilo intravenoso controlado por la paciente: En los estudios en que se evaluó esta comparación, el control del dolor fue comparable con la administración de tramadol y de fentanilo controlados por la paciente, basándose en evidencia de certeza baja a moderada. Las puntuaciones de satisfacción también fueron similares entre los dos grupos, basándose en evidencia de alta certeza.

Los debates sobre los valores y las preferencias de las mujeres con respecto al tratamiento del dolor durante el aborto médico, así como sobre los recursos necesarios, la relación entre costo y eficacia y la viabilidad de la administración de AINE, dieron como resultado una decisión favorable a la intervención.

Para obtener información sobre qué trabajadores de la salud pueden realizar esta intervención, pueden consultarse las recomendaciones 28 y 30 sobre el aborto médico.

Consideraciones relativas a la aplicación de las recomendaciones 15 y 16

• Independientemente de la modalidad de servicio, debe haber una comunicación clara a la mujer sobre el dolor que puede experimentar, que puede variar en función de la percepción y la tolerancia al dolor. En cualquier caso, se le debe proporcionar información sobre el tratamiento del dolor y se debe garantizar el acceso a los medicamentos adecuados para el dolor.

PRINCIPALES CONSIDERACIONES DE DERECHOS HUMANOS RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

• Los estados deben garantizar un acceso adecuado a los medicamentos esenciales de forma asequible y no discriminatoria.
• La denegación de medicamentos para el dolor puede violar una amplia variedad de derechos humanos, como el derecho a la salud y a la autonomía en la toma de decisiones.
• La denegación de analgésicos como castigo por el aborto o porque formen parte de la atención para el aborto puede violar el derecho a la igualdad y a la no discriminación.
• La denegación de analgésicos puede violar el derecho a no sufrir tratos crueles, inhumanos y degradantes.

Para más información y fuentes, véase el recuadro 1.2 y el anexo A en línea: Principales normas internacionales de derechos humanos sobre el aborto.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.3.7. Preparación del cuello uterino antes del aborto quirúrgico

Antes del aborto quirúrgico, la preparación del cuello uterino (también conocida como preparación cervical) puede contemplarse para todas las mujeres con un embarazo de cualquier edad gestacional, en particular para las mujeres con un embarazo de más de 12 semanas de gestación. La preparación del cuello uterino antes del aborto quirúrgico es especialmente beneficiosa para las mujeres con anomalías cervicales o con cirugías previas, las adolescentes y quienes se encuentran en estado avanzado de gestación, ya que tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones cervicales o perforaciones uterinas que pueden provocar hemorragias (135, 136). También puede facilitar el procedimiento de aborto para los proveedores inexpertos. Sin embargo, la preparación del cuello uterino tiene desventajas, como la incomodidad adicional para la mujer, y el costo y el tiempo adicionales que se requieren para administrarla eficazmente.

Tanto si se utilizan dilatadores osmóticos como medicamentos para la preparación del cuello uterino antes del aborto quirúrgico, esta se realiza antes del procedimiento. Por tanto, la preparación del cuello uterino puede iniciarla un trabajador de la salud distinto del proveedor que realizará la dilatación y evacuación.

Fundamentos

La base de evidencia sobre los métodos de preparación del cuello uterino para el aborto quirúrgico a edades gestacionales avanzadas la proporcionó una revisión Cochrane. A partir de esta revisión, se incluyeron 16 estudios para la elaboración del marco de evidencia para la decisión relativos a los siguientes métodos de preparación del cuello uterino: medicación con mifepristona y/o misoprostol; métodos mecánicos con dilatadores osmóticos y dilatadores sintéticos; procedimientos de un día frente a dos días con laminaria. Los estudios se realizaron en España, los Estados Unidos de América, Israel, el Reino Unido y Sudáfrica. En el material suplementario 2 (Marco de evidencia para la decisión sobre la preparación del cuello uterino antes de aborto quirúrgico a partir de las 12 semanas) se presenta un resumen de la evidencia.

La inclusión de todas las opciones de medicación para la preparación del cuello uterino se basó en las deliberaciones del grupo de expertos sobre la viabilidad y la aceptabilidad de estas intervenciones. El uso de mifepristona en combinación con misoprostol es preferible al misoprostol en solitario para la preparación del cuello uterino debido a la mayor dilatación cervical previa al procedimiento y al menor tiempo necesario para completarlo, basándose en evidencia de certeza moderada. El uso combinado de medicación y laminaria es preferible a la laminaria por sí sola debido a la mayor dilatación cervical previa al procedimiento, la menor necesidad de dilatación adicional y el menor tiempo para completar el procedimiento. Esto se basa en evidencia de alta certeza. Los subanálisis de los estudios incluidos mostraron que el uso combinado de medicación y laminaria parece ser más eficaz a edades gestacionales más avanzadas..

Consideración sobre la aplicación

• El uso de medicación para la preparación del cuello uterino antes del aborto quirúrgico a partir de las 12 a 14 semanas de gestación puede autogestionarse y permite ahorrar el tiempo de desplazamiento de la mujer y el tiempo del personal dedicado a la inserción de dilatadores osmóticos.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 19

Preparación del cuello uterino con medicación previamente al aborto quirúrgico a cualquier edad gestacional.

No hay requisitos específicos en cuanto al lugar (dentro o fuera del establecimiento).

Consideración sobre la aplicación

• Dado que la preparación del cuello uterino inicia el proceso y se realiza antes de un procedimiento quirúrgico, con un intervalo de hasta 1 o 2 días, es importante que el trabajador de la salud garantice la continuidad de la atención a la mujer asegurándose de que haya un plan claro para el aborto quirúrgico antes de que la mujer tome el agente de preparación y que tenga acceso al sistema de salud existente en caso de desee o necesite apoyo adicional durante ese intervalo.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 20

Preparación del cuello uterino con dilatadores osmóticos antes de la dilatación y evacuación a partir de las 12 semanas de gestación.

En un establecimientos de salud.

PRINCIPALES CONSIDERACIONES DE DERECHOS HUMANOS RELACIONADAS CON LA PREPARACIÓN DEL CUELLO UTERINO

• La denegación de la preparación del cuello uterino como castigo por abortar o porque forme parte de la atención para el aborto puede violar el derecho a la igualdad y a la no discriminación.

Para más información y fuentes, véase el recuadro 1.2 y el anexo A en línea: Principales normas internacionales de derechos humanos sobre el aborto.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.3.8. Restricciones (en la legislación o las políticas) relativas a los trabajadores de la salud que pueden prestar legalmente atención para el aborto

En varios países, la legislación y las políticas restringen el tipo de trabajadores de la salud que pueden prestar legalmente atención para el aborto (137), limitando esta práctica en la mayoría de los casos a los ginecólogos. Sin embargo, desde la aparición de la aspiración al vacío y el aborto médico, el aborto puede practicarse de forma segura por una amplia variedad de trabajadores de la salud en diversos entornos, y puede autogestionarse de forma segura en las primeras etapas del embarazo (véanse las recomendaciones 24, 28, 30 y 33). Las restricciones relativas a los proveedores son incompatibles con el apoyo de la OMS a la optimización de las funciones de los trabajadores de la salud; esas restricciones son arbitrarias y carecen de base empírica (138). Como parte de la obligación de los Estados de respetar, proteger y hacer efectivo el derecho a la salud, los establecimientos, productos y servicios de salud deben estar disponibles, ser accesibles, adecuados y de buena calidad (46). Esto incluye los establecimientos, productos y servicios para la atención de la salud sexual y reproductiva. Así pues, los Estados deben garantizar un número adecuado de personal médico y profesional y de proveedores capacitados en el sistema de salud, así como existencias suficientes de medicamentos esenciales (46). Por otra parte, el Relator Especial sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental ha subrayado que la legislación sobre el aborto debe basarse en datos empíricos (37) (véase el capítulo 1, sección 1.3.1 i], y también el anexo A en línea: Principales normas internacionales de derechos humanos sobre el aborto).

3.3.9. Objeción de conciencia o negativa de los trabajadores de la salud a prestar servicios de aborto

La negativa a prestar servicios de aborto por motivos de conciencia constituye una barrera para el acceso a un aborto seguro y oportuno (3 [párrafo 14], 36 [párrafo 8], 139 [párrafo 109], 140 [párrafo 353], 141 [párrafos 42, 43]), y la ausencia de reglamentación sobre la objeción de conciencia o la negativa a prestar servicios de aborto por razones de conciencia puede dar lugar a violaciones de los derechos humanos, o llevar a las mujeres a recurrir a abortos peligrosos (142 [párrafo 23], 143 [párrafo 106], 144). En algunos países, la objeción de conciencia se regula expresamente a través de la legislación laboral, los contratos de trabajo o la legislación sobre el aborto. En virtud del derecho internacional de los derechos humanos, los Estados que permiten la objeción de conciencia deben organizar su sistema de salud y la prestación de servicios de aborto de manera que se garantice que la objeción de conciencia no dé lugar a la denegación de la atención del aborto legalmente disponible, y regular el ejercicio de la objeción de conciencia de manera que refleje las mejores prácticas clínicas internacionales, proteja a las personas que desean abortar y garantice que la denegación del proveedor no socave ni obstaculice el acceso a la atención del aborto de calidad (145 [párrafo 12], 146 [párrafo 28]). La OMS ha señalado que «los servicios de salud deben estar organizados de tal modo que garanticen que el ejercicio eficaz de la libertad de conciencia de los profesionales de salud en el contexto profesional no impida que las pacientes obtengan acceso a los servicios a los cuales tienen derecho según la legislación correspondiente» (19).

3.4.1. Métodos de aborto quirúrgico

La prestación de la aspiración al vacío engloba la evaluación de la edad gestacional, la preparación del cuello uterino (si fuera necesario), el procedimiento propiamente dicho, el tratamiento del dolor, incluido el uso de un bloqueo paracervical, y la evaluación de la finalización del aborto mediante la inspección visual de los productos de la concepción. El personal de salud con conocimientos para realizar un examen pélvico bimanual para diagnosticar y fechar un embarazo, y para realizar un procedimiento transcervical como la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU), puede estar capacitado para realizar la aspiración al vacío.

Los métodos recomendados para el aborto quirúrgico a edades gestacionales más avanzadas son la aspiración al vacío y la dilatación y evacuación. Aunque las recomendaciones de esta sección establecen diferencias antes y después de las 14 semanas de gestación, cabe señalar que existe flexibilidad en el uso de un método quirúrgico frente al otro entre las edades gestacionales de 12 y 16 semanas.

Prestación de servicios. Recomendación 24

Aspiración al vacío para el aborto provocado en edades gestacionales inferiores a 14 semanas.

En un establecimiento de salud. Ambos tipos de aspiración al vacío pueden realizarse en un establecimiento de atención primaria y de forma ambulatoria.

Consideraciones sobre la aplicación

• Si bien la aspiración al vacío manual se utiliza más comúnmente y es más probable en los establecimientos de atención primaria, las capacidades requeridas para la aspiración al vacío eléctrica son similares, por lo que las recomendaciones anteriores se aplican a la realización de cualquiera de las dos formas de aspiración al vacío.
• La aspiración al vacío manual se utiliza en las primeras etapas del embarazo y en ausencia de acceso a una fuente estable de electricidad.
• La dilatación y el legrado instrumental deben sustituirse por la aspiración al vacío manual.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 26

Dilatación y evacuación para el aborto quirúrgico a partir de las 14 semanas de gestación.

En un establecimiento de salud. El procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria.

Consideraciones sobre la aplicación

• Para todos los proveedores, las capacidades necesarias para la práctica de la dilatación y evacuación son mayores que para una aspiración al vacío realizada en una fase anterior del embarazo y las necesidades de formación son, por tanto, mayores.
• La dilatación y evacuación incluye el uso de la aspiración al vacío, por lo que las capacidades y el conocimiento relativos a la aspiración al vacío son pertinentes para esta tarea.
• Los trabajadores de la salud que practican el aborto o que atienden a mujeres que se someten al aborto a partir de las 12 semanas de gestación pueden tener necesidades adicionales de apoyo profesional y de mentoría.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.4.2. Tratamiento médico del aborto provocado

El tratamiento médico del aborto espontáneo y del aborto provocado (tanto para embarazos viables como no viables) en edades gestacionales tempranas o avanzadas conlleva el uso de un régimen de administración de una dosificación única o de un régimen combinado de medicamentos que se utilizan en secuencia, con dosificaciones y vías de administración específicas.

Los medicamentos que se han utilizado durante varios decenios para el aborto médico son la mifepristona en combinación con el misoprostol, o el misoprostol por sí solo. Al igual que la mifepristona, el letrozol puede utilizarse en combinación con el misoprostol para el aborto médico en edades gestacionales tempranas. El letrozol es un inhibidor selectivo de la aromatasa de tercera generación.

Su mecanismo de acción consiste en la supresión de los niveles de estrógenos, lo que modifica la concentración del receptor de progesterona, provocando así la pérdida del embarazo.

El aborto médico es un proceso que tiene lugar durante un periodo de hasta varios días, en lugar de ser un procedimiento puntual. Además del suministro de información (incluidas las razones para solicitar atención urgente en cualquier momento del proceso), el aborto médico incluye los siguientes componentes o subtareas, a saber:

1. la valoración de la idoneidad para someterse a un aborto médico (diagnóstico y fechado del embarazo, descarte de contraindicaciones médicas);
2. la administración de los medicamentos abortivos con instrucciones sobre su uso adecuado y el tratamiento de los efectos secundarios habituales;
3. la evaluación de si el proceso de aborto ha tenido un resultado satisfactorio y si se requiere alguna otra intervención.

Si bien es posible que un único trabajador de la salud preste todo el servicio de atención para el aborto médico, también cabe la posibilidad de que distintos trabajadores de la salud realicen las diferentes subtareas y que se lleven a cabo en distintos lugares, incluso a distancia. Además, dada la naturaleza del proceso de aborto médico, también es posible que las mujeres gestionen el proceso por sí mismas fuera de un establecimiento de atención de salud (por ejemplo, en el hogar), con apoyo si es necesario o cuando se necesite. Estos enfoques de autoevaluación y autogestión pueden empoderar a las mujeres y ayudar a seleccionar la asistencia, lo que conduce a un uso más centrado en la mujer y más óptimo de los recursos sanitarios.

Fundamentos de la recomendación 27c (régimen combinado de letrozol más misoprostol)

Se realizó una revisión sistemática para evaluar la eficacia, seguridad y aceptabilidad de los métodos de aborto médico alternativos a los tratamientos convencionales con mifepristona y/o misoprostol. En la búsqueda bibliográfica se hallaron siete estudios en que se informaba sobre la combinación de letrozol más misoprostol (intervención) frente a misoprostol solo (comparación) para el aborto médico. No se encontraron estudios en que se comparara la combinación de letrozol y misoprostol con la combinación de mifepristona y misoprostol. Los estudios se realizaron en China, Egipto y la República Islámica del Irán. En el material suplementario 2 (Marco de evidencia para la decisión sobre nuevos métodos médicos para el aborto) se presenta un resumen de la evidencia.

En general, la evidencia favorecía la intervención. El uso de letrozol en combinación con misoprostol mostró menores tasas de continuación del embarazo y mayores tasas de aborto efectivo, basándose en pruebas de baja a muy baja certeza. Además, hubo un menor número de mujeres que experimentaron efectos secundarios, basándose en evidencia de certeza moderada.

El debate sobre la relación entre costo y eficacia, la equidad, la viabilidad y la aceptabilidad fue favorable a la intervención. El uso habitual de letrozol para la infertilidad y el tratamiento del cáncer lo hace más accesible que la mifepristona en ciertas partes del mundo. Además, el bajo costo del letrozol es otro factor que contribuye a convertirlo en un método alternativo para el aborto médico.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 28

Tratamiento médico del aborto provocado en edades gestacionales inferiores a 12 semanas, en su totalidad o en parte (es decir, realizando todas o algunas de las subtareas; véase la lista al comienzo de la sección 3.4.2) utilizando (more...)

No hay requisitos específicos en cuanto al lugar (dentro o fuera del establecimiento).

Consideraciones sobre la aplicación

• No es imprescindible que la persona que practique el aborto médico esté también capacitada y sea competente en la realización de la aspiración al vacío.
• Es posible que haya que modificar las restricciones sobre la facultad de prescripción y dispensación para algunas categorías de trabajadores de la salud dentro del marco normativo del sistema de salud, o establecer otros mecanismos para que estos proveedores puedan poner los medicamentos a disposición de las personas que desean abortar.
• Debe garantizarse la privacidad en todos los entornos, en particular en los lugares donde puede resultar difícil disponer de un espacio privado (por ejemplo, las farmacias).
• Se pueden utilizar herramientas de apoyo para evaluar la idoneidad y el resultado (por ejemplo, pruebas de embarazo de alta sensibilidad, listas de comprobación).
• Existen diversos modelos de prestación de servicios para facilitar el proceso de aborto médico, como la telemedicina o la extensión comunitaria (véase la sección 3.6.1).
• Deben establecerse mecanismos para garantizar el acceso a medicamentos de calidad. El desarrollo de instrumentos como las pruebas diagnósticas en el lugar de consulta para evaluar la calidad podría ayudar tanto a los empleados de farmacia como a la persona.
• Es importante señalar que, al igual que con todos los demás medicamentos, los empleados de farmacia deben dispensar la mifepristona y el misoprostol según lo indicado en la receta.
• La persona que se somete a un aborto médico debe tener acceso o ser derivada a la atención de emergencia en caso de que sea necesario.
• Como parte del entorno propicio, los trabajadores de la salud deben reconocer la autogestión como vía legítima de atención para el aborto y adaptar los sistemas de salud para facilitar y apoyar a las mujeres en su autogestión del aborto, por ejemplo, adaptando los protocolos clínicos.
• Deben establecerse mecanismos para garantizar el acceso o la derivación a los servicios de anticoncepción posteriores al aborto y el suministro de anticonceptivos a las mujeres que los deseen.

SERVICIOS CLÍNICOS. Recomendación 29Tratamiento médico del aborto provocado a partir de las 12 semanas de gestación

Para el aborto médico a partir de las 12 semanas:

1. Se sugiere el uso de 200 mg de mifepristona administrada por vía oral, seguida de 1 a 2 días después de 400 μg de misoprostol administrado por vía bucal, sublingual o vaginal cada tres horas.^*ǂ El intervalo mínimo recomendado entre la administración de mifepristona y misoprostol es de 24 horas.
2. Cuando se utilice únicamente misoprostol: Se sugiere el uso repetido de 400 μg de misoprostol administrado por vía vaginal, sublingual o bucal cada tres horas.^*ǂ

Observaciones:

• El tratamiento combinado (recomendación 29a) es más eficaz que el uso de misoprostol por sí solo.
• La evidencia apunta a que la vía vaginal es la más efectiva. Al considerar las preferencias de la paciente y del proveedor, se propone la inclusión de todas las vías.
• El tejido del embarazo debe tratarse de la misma manera que cualquier otro material biológico, a menos que la persona exprese su deseo de que se trate de otra forma.

*

La administración de misoprostol puede repetirse en el intervalo indicado según sea necesario para lograr que el proceso de aborto resulte efectivo. Los proveedores de salud deben ser cautelosos y utilizar su juicio clínico para decidir el número máximo de dosis de misoprostol en personas embarazadas con incisión uterina previa. La ruptura uterina es una complicación poco frecuente; el juicio clínico y la preparación del sistema de salud para la gestión de emergencia de la ruptura uterina deben considerarse en periodos gestacionales más avanzados.

ǂ

La dosis de misoprostol debe reducirse para el aborto provocado a partir de las 24 semanas debido a la escasez de datos. Se debe utilizar el juicio clínico para determinar la dosis adecuada, reconociendo la mayor sensibilidad del útero a las prostaglandinas.

Fuente: Recomendación 3b trasladada de la OMS (2018) (120).

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 30

Tratamiento médico del aborto provocado a partir de las 12 semanas de gestación.

El aborto médico para embarazos a partir de las 12 semanas de gestación se ha practicado e investigado como un procedimiento que se realiza en establecimientos médicos y durante el cual las mujeres deben permanecer bajo observación hasta que se complete el proceso.

Consideración sobre la aplicación

• Los trabajadores de la salud que practican el aborto o que atienden a mujeres que se someten al aborto a partir de las 12 semanas de gestación pueden tener necesidades adicionales de apoyo profesional y de mentoría.

PRINCIPALES CONSIDERACIONES DE DERECHOS HUMANOS RELACIONADAS CON EL ABORTO MÉDICO

• Toda persona tiene derecho a la intimidad y la confidencialidad en la atención relativa a la salud sexual y reproductiva.
• La legislación sobre el aborto debe estar fundamentada en los derechos humanos y en la evidencia.
• Los Estados deben garantizar un acceso adecuado a los medicamentos esenciales de forma asequible y no discriminatoria.
• Todas las personas tienen derecho al progreso científico y derecho a la salud, lo que exige la disponibilidad y accesibilidad, la aceptabilidad y la calidad del aborto médico. Esto implica que los Estados deben garantizar el acceso a medicamentos abortivos y que las normas y directrices basadas en la evidencia para ofrecer y proporcionar servicios de salud sexual y reproductiva deben i) estar en vigor y ii) actualizarse periódicamente para incorporar los avances médicos.

Para más información y fuentes, véase el recuadro 1.2 y el anexo A en línea: Principales normas internacionales de derechos humanos sobre el aborto.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.4.3. Aborto retenido

El aborto retenido se produce cuando el embarazo deja de desarrollarse y el embrión/feto/tejido embrionario o el saco gestacional vacío permanecen en el útero y el orificio cervical se cierra. Los síntomas pueden incluir dolor, sangrado o ningún síntoma en absoluto. Si se realiza una ecografía, esta puede mostrar un embrión o un feto sin actividad cardíaca o lo que parece ser un embarazo en desarrollo temprano, donde solo se ve un saco lleno de líquido dentro del útero (151). El tratamiento médico, quirúrgico (aspiración al vacío) o expectante son las opciones para manejar un aborto retenido.

En cuanto a quién se recomienda el tratamiento médico del aborto retenido antes de las 14 semanas de gestación, véase la recomendación 28 sobre el tratamiento médico del aborto provocado en edades gestacionales inferiores a 12 semanas.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.4.4. Muerte fetal intrauterina

La muerte fetal se refiere a las situaciones en las que el feto ya no está vivo, pero el útero aún no ha comenzado a expulsar su contenido y el orificio cervical permanece cerrado (152). El diagnóstico se realiza mediante ecografía tras la manifestación de signos, que pueden incluir hemorragia vaginal, la ausencia de ruidos cardíacos fetales en la auscultación electrónica, la falta de percepción de movimientos fetales o un útero significativamente más pequeño de lo esperado (152). El tratamiento de la muerte fetal intrauterina puede ser expectante, quirúrgico (dilatación y evacuación) o médico.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 33 (NUEVA)

Tratamiento médico de la muerte fetal intrauterina entre las 14 y 28 semanas.

El aborto médico para embarazos a partir de las 12 semanas de gestación se ha practicado e investigado como un procedimiento que se realiza en establecimientos médicos y durante el cual las mujeres deben permanecer bajo observación hasta que este se complete.

Consideraciones relativas a la prestación de atención

• Cualquier regulación en torno a la gestión/eliminación de los restos del embarazo y los certificados de nacimiento o de defunción no debe suponer una carga o una violación de la confidencialidad para las mujeres ni los proveedores.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.5.1. Atención de seguimiento después del aborto

No es necesario realizar un seguimiento sistemático después de un aborto quirúrgico o médico sin complicaciones si la persona dispone de información adecuada sobre cuándo debe solicitar atención en caso de complicaciones y ha recibido los suministros o la información adecuados para satisfacer sus necesidades en materia de anticoncepción. No obstante, puede ofrecerse una visita de seguimiento opcional entre 7 y 14 días después de la intervención para ofrecer servicios de anticoncepción, apoyo emocional y gestión de cualquier problema médico.

Si la mujer decide acudir a la cita de seguimiento, debe utilizarse ese contacto para:

• evaluar cómo se está recuperando e indagar sobre cualquier signo o síntoma de embarazo en curso;
• revisar todos los historiales médicos y documentos de derivación disponibles;
• preguntar sobre los síntomas experimentados desde el procedimiento;
• realizar un examen físico específico si es necesario para evaluar cualquier queja; y
• evaluar los objetivos de fertilidad de la paciente y la necesidad de servicios anticonceptivos.

  ☐

  Si no se proporcionó ni se inició ningún método anticonceptivo en el momento del aborto, es necesario proporcionar información sobre métodos anticonceptivos, ofrecer asesoramiento y prestar los servicios necesario en la materia, si así lo desea la mujer.

  ☐

  Si ya ha empezado a utilizar un método anticonceptivo, es necesario evaluarlo y resolver cualquier duda o reabastecer los suministros requeridos (122).

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.5.2. Aborto incompleto

El aborto incompleto se define por la presencia clínica de un orificio cervical abierto y una hemorragia, lo que indica que no se han expulsado del útero todos los productos de la concepción, o que los productos expulsados no se corresponden con la duración estimada del embarazo. Los síntomas más comunes son el sangrado vaginal y el dolor abdominal. El aborto incompleto sin complicaciones puede producirse tras un aborto provocado o espontáneo; el tratamiento en ambos casos es el mismo. El tratamiento del aborto incompleto puede ser expectante, médico o quirúrgico (aspiración al vacío). El tratamiento del aborto incompleto sin complicaciones con aspiración al vacío (cuando el tamaño del útero es inferior a 14 semanas) incluye el reconocimiento de la condición, la evaluación del tamaño del útero, el procedimiento en sí y el tratamiento del dolor.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 37

Tratamiento médico del aborto incompleto sin complicaciones con misoprostol antes de las 14 semanas de gestación.

No hay requisitos específicos en cuanto a la ubicación (en un establecimiento o no).

Consideraciones relativas a la prestación de atención

• Es posible que deban modificarse las restricciones a la prescripción para algunas categorías de personal o que deban establecerse otros mecanismos para que estos trabajadores de la salud puedan disponer de los medicamentos dentro del marco regulatorio del sistema de salud.
• La evacuación de los productos retenidos es una función básica de atención obstétrica de urgencia; por tanto, la formación y la realización de estas tareas pueden integrarse en los servicios de atención obstétrica de urgencia.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 38

Aspiración al vacío para el tratamiento del aborto incompleto sin complicaciones antes de las 14 semanas de gestación.

En establecimientos de salud.

Consideraciones relativas a la prestación de atención

• Las capacidades necesarias para realizar la aspiración manual al vacío y la aspiración eléctrica al vacío son similares, por lo que las recomendaciones anteriores se aplican a ambas. La AMEU se utiliza con más frecuencia y es más habitual en entornos de atención primaria.
• El aborto incompleto sin complicaciones puede darse después de un aborto provocado o espontáneo. El tratamiento es idéntico y las recomendaciones anteriores se aplican a ambos.
• La evacuación de los productos retenidos también es una función básica de la atención obstétrica de urgencia y tanto su uso como la formación para realizarla pueden integrarse en los servicios de atención obstétrica de urgencia.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.5.3. Tratamiento de complicaciones que no ponen en peligro la vida: infección y hemorragia

El tratamiento inicial y básico incluye detectar la complicación, estabilizar a la mujer, suministrarle antibióticos orales o parenterales y líquidos intravenosos antes de derivarla a un profesional o establecimiento de salud adecuado.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 39

Tratamiento inicial de una infección posaborto que no pone en peligro la vida.

No hay requisitos específicos en cuanto a la ubicación (en un establecimiento o no).

Consideraciones relativas a la prestación de atención

• Es importante que los farmacéuticos, los empleados de farmacia y los agentes de salud comunitarios dispongan de los conocimientos necesarios para reconocer los signos y síntomas de las complicaciones de un aborto peligroso y sepan dónde derivar a las mujeres dentro de sus comunidades.
• Es posible que deban modificarse las restricciones a la prescripción para algunas categorías de personal, o que deban establecerse otros mecanismos para que estos trabajadores de la salud puedan administrar los antibióticos dentro del marco regulatorio del sistema de salud.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 40

Tratamiento inicial de hemorragia posaborto que no pone en peligro la vida.

No hay requisitos específicos en cuanto a la ubicación (en un establecimiento o no).

Consideraciones relativas a la prestación de atención

• El tratamiento inicial de la hemorragia y la infección es también una función básica de atención obstétrica de urgencia y tanto su uso como la formación para realizarla pueden integrarse en los servicios de atención obstétrica de urgencia.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.5.4. Anticonceptivos después del aborto

Tras un aborto provocado o espontáneo, la ovulación puede comenzar incluso de 8 a 10 días después y, por lo general, en el plazo de un mes, por lo que es importante iniciar el uso de anticonceptivos lo antes posible dentro del primer mes para las mujeres que deseen retrasar o evitar un futuro embarazo (153, 154). Tras un aborto, pueden considerarse todos los métodos anticonceptivos. Los deseos de la usuaria son lo más importante; si ella desea iniciar o reanudar un método anticonceptivo, pueden considerarse todos los métodos anticonceptivos en cualquier momento de la atención y algunos pueden iniciarse en el momento del aborto (155). Los Estados están obligados a garantizar el acceso a una amplia gama de métodos anticonceptivos modernos, seguros y asequibles (36 [párrafo 8], 49 [párrafo 33]). Deben respetarse los criterios establecidos en las publicaciones de la OMS Respeto de los derechos humanos al proporcionar información y servicios de anticoncepción y Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (156, 157). La consideración en profundidad de todos los métodos anticonceptivos después de un aborto excede el alcance de estas directrices.

En esta sección se trata cuál es el momento adecuado para el uso de anticonceptivos y qué tipos de profesionales de la salud pueden proporcionarlos. Los enfoques de autogestión de la anticoncepción posaborto se cubrirán en mayor detalle en la sección 3.6.3.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 44

Inserción y extracción de dispositivos intrauterinos (DIU).

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 45

Inserción y extracción de implantes.

Consideraciones relativas a la prestación de atención

• La retirada de los implantes puede requerir una mayor destreza que la inserción; todos los trabajadores de la salud capacitados para insertar implantes de forma independiente deberían estar también bien formados para extraerlos (23).

En un establecimiento de salud u otro entorno estéril.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 46

Administración de anticonceptivos inyectables (inicio y continuación).

No hay requisitos específicos en cuanto a la ubicación (en un establecimiento o no).

Consideraciones relativas a la prestación de atención

• La administración de anticonceptivos inyectables implica el uso de una jeringa, y puede ser intramuscular o subcutánea.
• Es importante disponer de mecanismos adecuados para desechar los objetos punzantes, las jeringas y las agujas usadas.
• Es fundamental garantizar un suministro constante de los inyectables, especialmente en el punto de venta, para que las mujeres puedan obtenerlos y utilizarlos por cuenta propia.
• Debe tenerse en cuenta la inversión en la formación inicial de los trabajadores de la salud que no estén certificados para poner inyecciones. Es importante disponer de mecanismos para vincular al trabajador de la salud con el sistema de salud y garantizar una vía de derivación.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Recomendación 47

Ligadura de trompas.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.6.1. Enfoques de prestación de servicios con apoyo

Toda una serie de agentes del sistema de salud pueden ofrecer y prestar asistencia para obtener un aborto médico. Los servicios pueden prestarse bien mediante un modelo integral que aborde todo el espectro de la atención al aborto o bien puede que solo se ofrezcan componentes específicos de la atención. Además, estos servicios pueden prestarse a través de los sectores público o privado o de organizaciones no gubernamentales (ONG), y pueden recibirse en un local comunitario que no se encuentre en un establecimiento de salud o incluso en el hogar, y también es posible que coexistan diversos modelos de prestación de servicios a nivel nacional, subnacional y local.

Los enfoques de la prestación de servicios no son estáticos y, a medida que ganan protagonismo las tecnologías digitales y se obtienen más pruebas y datos científicos sobre las intervenciones eficaces, las innovaciones también seguirán evolucionando. Para los fines de estas directrices, se revisó la evidencia disponible sobre diversas modalidades de prestación de la atención o apoyo para el aborto. Entre los ejemplos de enfoques de prestación de servicios que se señalaron en las revisiones sistemáticas realizadas para estas directrices se incluyeron:

• Franquicia social: Se describe como un sistema de relaciones contractuales generalmente gestionado por una ONG que utiliza la estructura de una franquicia comercial para lograr objetivos sociales. La principal diferencia entre una franquicia social y una franquicia comercial es que la franquicia social aspira a lograr un beneficio social, mientras que la comercial se rige por el ánimo de lucro. Sin embargo, la escasa evidencia pone de manifiesto las posibles desigualdades de tales modelos (160).
• Herramientas digitales de apoyo: Incluyen aplicaciones que proporcionan información, recordatorios por mensajes de texto y herramientas que ayudan a evaluar la duración del embarazo.
• Líneas directas: Suelen ser servicios de información telefónica que pueden ayudar a las mujeres a acceder a una atención de calidad para el aborto. Las líneas telefónicas de atención para el aborto pueden limitarse a proporcionar información basada en la evidencia sobre los servicios o pueden estar vinculadas a otros modelos de prestación de servicios que faciliten el acceso a los medicamentos y apoyen a las mujeres durante el proceso de aborto y después de este.
• Marketing social: Se define en términos generales como la aplicación de las técnicas de marketing a los problemas sociales y tiene como objetivo persuadir o motivar a las personas para que adopten determinadas fuentes de acción o comportamientos que se consideran generalmente beneficiosas. Este enfoque de comercialización se ha estudiado ampliamente como un modelo eficaz para distribuir intervenciones/productos sanitarios (por ejemplo, preservativos), sin embargo, la documentación relacionada con la atención de calidad para el aborto (es decir, medicamentos e instrucciones para el aborto) es más limitada. Puede ser una opción para mejorar el acceso y hacer que la atención sea más asequible.
• Modelos de acompañamiento: Un agente de salud comunitario proporciona apoyo acompañando a la persona a través del proceso de aborto médico (por teléfono, plataforma tecnológica segura o en persona), lo que incluye proporcionar información, asesoramiento y apoyo emocional y moral, además de apoyo logístico (incluida la ayuda en las derivaciones o interacciones con los establecimientos de salud locales en caso de que se necesite o se desee recibir atención).
• Modelos de reducción de daños: Modelos de servicio en un entorno clínico en el que se ofrece a las mujeres información previa al aborto, se les indica dónde encontrar los medicamentos y cómo utilizarlos y donde pueden volver para recibir apoyo después del aborto si lo necesitan, pero no se les proporciona la medicación para interrumpir el embarazo.
• Servicios de extensión a la comunidad: Incluyen los servicios de salud en los que se moviliza a los trabajadores de la salud para que presten servicios a la población o a otros trabajadores de la salud fuera del lugar donde suelen trabajar y vivir (159). Se trata de una estrategia para movilizar al personal de salud a zonas remotas o rurales, como las unidades móviles. No obstante, la evidencia documentada sobre el uso de este modelo para la prestación de atención para el aborto es limitada.
• Telemedicina: Es una modalidad de prestación de servicios de salud en la que los proveedores y las usuarias, o los proveedores y las personas que los consultan, interactúan a distancia. La interacción puede tener lugar en tiempo real (de forma sincrónica), mediante un enlace telefónico o de vídeo, o de forma asincrónica mediante un método de almacenamiento y reenvío, cuando se envía una consulta y la respuesta llega posteriormente (por ejemplo, por correo electrónico, texto o mensaje de voz/audio) (161).

En toda la gama de opciones de prestación de servicios, las interacciones entre una solicitante de aborto y un trabajador de la salud pueden tener lugar en persona o a distancia. Tras la revisión y evaluación de la evidencia por parte del grupo de expertos, se acordó que había evidencia suficiente en cantidad y calidad para apoyar la formulación de una recomendación específica en relación con el uso de enfoques de telemedicina como alternativa a las interacciones en persona para la prestación del aborto médico (véase la recomendación 48).

La evidencia disponible no era adecuada para apoyar la formulación de recomendaciones sobre los demás modelos de prestación de servicios. En su lugar, dada la naturaleza contextual de los enfoques de prestación de servicios, la heterogeneidad de los tipos de intervenciones y los solapamientos entre los enfoques, se elaboró una declaración de buenas prácticas en dos partes que puede aplicarse a todos ellos y en la que se hace referencia a la prestación de servicios en general, en lugar de a una modalidad o modelo específico de prestación de servicios (véase la declaración de prácticas óptimas 49).

Fundamentos

Se realizó una revisión sistemática para responder a esta pregunta clave. En la estrategia de búsqueda se hallaron 10 estudios que informaban sobre la prestación de atención para el aborto médico a través de la telemedicina. Se realizaron cuatro ensayos controlados aleatorios en Bangladesh, Camboya, Egipto e Indonesia, y seis estudios observacionales en el Canadá, el Perú y los Estados Unidos. En los estudios que se compararon los servicios de telemedicina con los de atención médica en persona para el aborto, no hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a las tasas de eficacia del aborto o de embarazos en curso (basado en evidencia de muy baja certeza). Las derivaciones para intervenciones quirúrgicas fueron menores entre las mujeres que utilizaron la telemedicina (basado en evidencia de baja certeza). La satisfacción con los servicios de telemedicina fue alta y comparable a la de los servicios clínicos habituales (basada en pruebas de muy baja certeza). En el material suplementario 3 (Marco de evidencia sobre la telemedicina) se presenta un resumen de la evidencia.

Consideraciones relativas a la prestación de atención

• Los servicios de telemedicina deben incluir la derivación (en función de la ubicación de la mujer) para obtener medicamentos (abortivos y analgésicos), cualquier atención abortiva o seguimiento postaborto que se requiera (incluida la atención de urgencia si es necesaria) y los servicios de anticoncepción postaborto, que son pertinentes después de un aborto tanto médico como quirúrgico.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS. Declaración de prácticas óptimas 49 (NUEVA)

Parte 1: No existe un enfoque único recomendado en materia de servicios para el aborto. La elección de un trabajador de la salud específico (de entre las opciones recomendadas) o la gestión por la propia persona, y el lugar de la prestación del servicio (de entre las opciones recomendadas) dependerán de los valores y las preferencias de la mujer, niña o persona embarazada, de los recursos disponibles y del contexto nacional y local. En un mismo contexto determinado pueden coexistir varios enfoques de prestación de servicios.

Parte 2: Considerando la diversidad de enfoques posibles de prestación de servicios, es importante garantizar que, del conjunto de opciones de prestación de servicios que se ofrecen, la persona que solicita atención reciba:

• acceso a información científicamente rigurosa y comprensible en todas las etapas;
• acceso a medicamentos de calidad garantizada (incluidos los destinados al tratamiento del dolor);
• apoyo en caso de necesitar o desear una derivación;
• vínculos con una selección adecuada de servicios de anticoncepción para quienes deseen recurrir a la anticoncepción después del aborto.

En el material suplementario 3 (Marco de evidencia para el aborto médico en distintos entornos) se presenta un resumen de la evidencia.

Consideraciones relativas a la prestación de atención

• Los enfoques de prestación de servicios deben, cuando sea posible, ser creados en colaboración con las personas que se beneficiarán de la intervención.
• Todos los modelos deben probarse y adaptarse al contexto local en el que se van a utilizar.
• Es posible que no todos los enfoques de prestación de servicios funcionen en todas partes, pero los que se están considerando para los programas nacionales deben someterse a pruebas piloto adecuadas antes de su generalización.
• Todos los modelos de prestación de servicios deben contar con mecanismos para supervisar la calidad y garantizar la rendición de cuentas.

PRINCIPALES CONSIDERACIONES DE DERECHOS HUMANOS RELACIONADAS CON LOS MODELOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

• Los Estados deben elaborar y hacer cumplir normas y directrices basadas en la evidencia para la prestación de servicios de salud sexual y reproductiva, y estas deben actualizarse periódicamente para incorporar los avances médicos. Asimismo, los Estados están obligados a proporcionar a todas las personas una educación sobre la salud sexual y reproductiva que sea integral, adecuada a la edad, basada en pruebas y científicamente precisa.
• Los servicios de salud sexual y reproductiva deben estar disponibles, ser accesibles, asequibles, aceptables y de buena calidad. Esto significa que la prestación de servicios debe ser respetuosa con la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, y respetar las cuestiones de género, edad, discapacidad, diversidad sexual y los requisitos del ciclo de vida.
• Los Estados deben adoptar medidas para reducir la mortalidad y la morbilidad de la madre.
• Los Estados deben poner a disposición de las personas de manera confidencial información sobre el aborto que sea precisa y basada en la evidencia.
• Los Estados deben garantizar la prestación de servicios sobre la base de la no discriminación y la igualdad.
• Los Estados deben garantizar la prestación de servicios de manera que se respete el derecho al progreso científico, lo que significa que los Estados deben garantizar el acceso a formas modernas y seguras de anticoncepción, incluida la anticoncepción de emergencia, los medicamentos para el aborto, las tecnologías de reproducción asistida y otros bienes y servicios de salud sexual y reproductiva, sobre la base de la no discriminación y la igualdad.

Para más información y fuentes, véase el recuadro 1.2 y el anexo A en línea: Principales normas internacionales de derechos humanos sobre el aborto.

Enlaces a temas y recomendaciones conexos

3.6.2. Enfoques de autogestión para el aborto médico en su totalidad o en parte

La autoasistencia, tal como se define en el glosario, es un concepto amplio que puede abarcar numerosas acciones destinadas a capacitar al individuo para mejorar su propia salud. Los enfoques de autogestión son un componente de la autoasistencia. Dada la naturaleza del proceso de aborto médico, las mujeres pueden gestionar el proceso por sí solas, en su totalidad o en parte. Si bien las propias mujeres pueden llevar a cabo por cuenta propia algunos o todos los componentes relacionados con el proceso de aborto (autoevaluación de la elegibilidad, la autoadministración de los medicamentos y la autoevaluación de la eficacia del aborto), lo más habitual es que la autogestión coexista con las interacciones con trabajadores de la salud capacitados o con un establecimiento de salud y en conjunción con los enfoques de prestación de servicios descritos en la sección 3.6.1. La propia paciente lleva las riendas del proceso y decide qué aspectos de la atención al aborto prefiere autogestionar y en qué aspectos desea contar con el apoyo de personal de salud capacitado o bien recibir el tratamiento en un establecimiento de atención de salud.

Las mujeres pueden decidir autogestionar parte o la totalidad del proceso de aborto por diversas razones motivadas por sus circunstancias y preferencias individuales. Para algunas mujeres, esta puede ser la única opción posible en su contexto y, para otras, puede que se trate de una decisión propia. No obstante, desde la perspectiva del sistema de salud, la autogestión no debe considerarse una opción de último recurso ni un sustituto para cubrir las posibles disfunciones del sistema de salud. La autogestión debe reconocerse como una extensión activa del sistema de salud y de los enfoques de reparto de tareas que pueden contribuir al empoderamiento. Un entorno de apoyo propicio, como el descrito en la sección 1.3 del capítulo 1, sirve tanto para los enfoques de autogestión como para otros elementos de la prestación de atención.

No hay requisitos específicos en cuanto a la ubicación (en un establecimiento o no).

3.6.3. Enfoques de autogestión sobre los anticonceptivos posaborto

Tras un aborto, no tiene por qué excluirse ningún método anticonceptivo. Para obtener más información, véase la sección 3.5.4: Anticonceptivos después del aborto. Muchos métodos de planificación familiar son totalmente autogestionados (es decir, se adquieren en el dispensario o en línea y se autoadministran) y suelen estar disponibles sin receta, incluidos los métodos de barrera y algunos anticonceptivos hormonales, entre ellos algunas píldoras anticonceptivas orales, así como las píldoras anticonceptivas de emergencia. En el caso de los métodos que tradicionalmente han requerido una prescripción médica o la administración por parte de un trabajador de la salud, el cambio para incluir la opción de utilizar enfoques de autogestión, como las píldoras anticonceptivas de venta libre y la autoinyección de anticonceptivos hormonales, puede mejorar la adhesión al método anticonceptivo al eliminar los obstáculos, como la necesidad de volver a un establecimiento de salud cada tres meses para repetir la inyección. Estos enfoques podrían ampliar el acceso a la anticoncepción para aquellas personas que tienen dificultades para acceder a los establecimientos de salud con regularidad y en lugares donde hay escasez de personal de salud, lo que podría reducir en gran medida la incidencia de los embarazos no deseados.

No hay requisitos específicos en cuanto a la ubicación (en un establecimiento o no).

Fundamentos

Se realizó una revisión sistemática para responder a esta pregunta clave. También se consideraron para su inclusión los estudios con poblaciones indirectas (es decir, mujeres en edad reproductiva dispuestas a iniciar o continuar con un anticonceptivo inyectable). En la estrategia de búsqueda se hallaron siete estudios sobre los anticonceptivos inyectables autoadministrados y se incluyeron en la evidencia revisada; tres ensayos controlados aleatorios se llevaron a cabo en los Estados Unidos y Malawi y cuatro estudios observacionales se realizaron en los Estados Unidos, el Reino Unido, el Senegal y Uganda. Se considera que la evidencia es indirecta, ya que ninguna de las mujeres incluidas en los estudios revisados se describió como solicitante de anticoncepción posaborto. En el material suplementario 3 (Marco de evidencia para la autoadministración de anticonceptivos inyectables) se presenta un resumen de la evidencia.

Existe evidencia de que las tasas de continuación de los anticonceptivos inyectables autoadministrados son más altas en comparación con los anticonceptivos inyectables suministrados por proveedores en los establecimientos de salud (evidencia de muy baja a baja certeza). La satisfacción fue mayor entre las mujeres que se autoadministraban los anticonceptivos inyectables (evidencia de certeza muy baja a moderada). Esta opción puede suponer un ahorro de tiempo y dinero para las mujeres. Además, puede aumentar las opciones y la autonomía en el uso de anticonceptivos dentro de un marco basado en los derechos.

Consideraciones relativas a la prestación de atención

• Debe ofrecerse formación sobre la técnica de autoinyección.
• Debe ofrecerse formación y mecanismos para el almacenamiento y la eliminación seguros de los objetos punzantes (anticonceptivos inyectables usados), especialmente en entornos con alta prevalencia del VIH.
• La usuaria debe poder adquirir anticonceptivos inyectables de forma periódica sin necesidad de acudir repetidamente a un establecimiento de salud.

AUTOGESTIÓN. Recomendación 52Píldoras anticonceptivas orales de venta libre

Se recomienda que las píldoras anticonceptivas orales de venta libre estén disponibles sin prescripción médica para las personas que las utilicen.

AUTOGESTIÓN. Recomendación 53: Píldoras anticonceptivas orales de emergencia de venta libre

Se recomienda que las píldoras anticonceptivas de emergencia de venta libre estén disponibles sin prescripción médica para las personas que deseen utilizar anticonceptivos de emergencia.

AUTOGESTIÓN. Recomendación 54: Uso de preservativos

El uso correcto y sistemático de preservativos masculinos y femeninos es muy eficaz para prevenir la transmisión sexual del VIH; reducir el riesgo de transmisión del VIH tanto de hombres a mujeres como de mujeres a hombres en parejas serodiscordantes; reducir el riesgo de contraer otras infecciones de transmisión sexual y afecciones asociadas, incluidas las verrugas genitales y el cáncer de cuello uterino; y prevenir los embarazos no planeados.

Fuente: Recomendaciones 15, 16 y 18 de la OMS (2021) (26).

No hay requisitos específicos en cuanto a la ubicación (en un establecimiento o no).

Consideraciones relativas a la prestación de atención en relación con las píldoras anticonceptivas

• Proporcionar un suministro de píldoras suficiente para hasta un año, según la preferencia de la mujer y el uso previsto.
• Los programas deben equilibrar la conveniencia de dar a las mujeres el máximo acceso a las píldoras con las consideraciones relativas al suministro y la logística de los anticonceptivos.
• El sistema de reabastecimiento debe ser flexible, para que la mujer pueda obtener fácilmente las píldoras en la cantidad y en el momento que las necesite.⁷

PRINCIPALES CONSIDERACIONES DE DERECHOS HUMANOS RELACIONADAS CON LOS ENFOQUES DE AUTOGESTIÓN

• La atención de la salud sexual y reproductiva (SSR) debe estar disponible, ser accesible, aceptable y de buena calidad.
• Los Estados deben garantizar la disponibilidad de una amplia gama de métodos anticonceptivos modernos, seguros y asequibles.
• Los Estados deben garantizar un acceso adecuado a los medicamentos esenciales de forma asequible y no discriminatoria.
• Los Estados deben respetar la toma de decisiones autónoma, la no discriminación y la igualdad. Esto significa que los Estados deben derogar o reformar las leyes y políticas que anulen o menoscaben la capacidad de ciertas personas y grupos para ejercer su derecho a la salud sexual y reproductiva, incluida la tipificación del aborto como delito o las leyes que lo restrinjan.
• Los Estados deben poner a disposición de las personas de manera confidencial información sobre el aborto que sea precisa y esté basada en la evidencia.
• Los Estados deben adoptar medidas para reducir la mortalidad y la morbilidad de la madre.
• De conformidad con los requisitos de derechos humanos, la autogestión del aborto no debe estar penalizada por ley. La tipificación como delito de la autogestión del aborto puede dar lugar a demoras u obstáculos para solicitar asistencia o atención postaborto cuando sea necesario. La autogestión del aborto médico debe estar disponible como una opción en función de la elegibilidad clínica. No debe restringirse por razones no clínicas, como la edad.

Para más información y fuentes, véase el recuadro 1.2 y el anexo A en línea: Principales normas internacionales de derechos humanos sobre el aborto.

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