Psiquiatría y Derecho: ciencias obligadas a entenderse. – José Carlos Fuertes Rocañín

Cuando se estudian o analizan algunos textos jurídicos actuales que hacen referencia a las enfermedades mentales, se tiene la sensación de que el jurista se ha quedado anclado en el tiempo y que desconoce los cambios, tanto conceptuales como semiológicos, que se han ido produciendo durante los últimos 10 años en las llamadas neurociencias(entre las que se encuentra la psiquiatría).

Al mismo tiempo no hace falta más que una revisión somera de los textos con los que opositan los futuros jueces y fiscales para darse cuenta también, que, a los efectos jurídicos de exención o atenuación de responsabilidad, se reconocen, esencialmente como tales sólo cuatro alteraciones psíquicas: la psicopatía, la psicosis, la neurosis y la oligofrenia, dejando fuera al resto de la patología psiquiátrica, como si no existiera ni tuviera la posibilidad de surtir efectos en la disminución e incluso en la exención de la culpabilidad. A mayor abundamiento, los conceptos psiquiátricos utilizados por el Tribunal Supremo en sus sentencias (esto es en la Jurisprudencia), son muchas veces obsoletos y alejados de los que maneja la psiquiatría del siglo XXI, todo ello con el lógico detrimento en la seguridad jurídica del justiciable.

Hablar hoy, por ejemplo, de “psicopatía explosiva”, STS 5-10-1991(1)como una causa de exención de responsabilidad, es, desde la perspectiva psiquiátrica, inadecuado técnicamente y arcaico semiológicamente, al estar ese diagnóstico ausente, no solo de la terminología médico-psiquiátrica habitual, sino también de los criterios de diagnóstico internacionales a los que obligatoriamente debe referirse el perito y que están establecidos tanto por la Organización Mundial de la Salud a través de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10ª),como de los llamados DSM de la Asociación Psiquiátrica Americana, por hacer referencia sólo a las dos clasificaciones más importantes a nivel mundial.

Si hasta ahora solo hemos cargado el acento en lo negativo, debemos no obstante reconocer el enorme esfuerzo que los juristas, en general y los jueces y fiscales en particular, han hecho en los últimos años para adaptarse, no solo a la terminología médica (artículos 20.1 y 21.1 del CP), sino también para salir de las concepciones aristotélico-tomistas que sólo consideran al entendimiento y a la voluntad como pilares únicos sobre los que se asienta imputabilidad, esfuerzos que han permitido considerar, aunque sea tímidamente, otras funciones psíquicas entre las que estarían los impulsos, la memoria, las emociones, la sensopercepción, la atención, la orientación como factores que también pueden influir en las bases psicobiológicas de la imputabilidad y por ende de la culpabilidad. No obstante, y a pesar de ser los primeros en reconocer el cambio, sigue existiendo una notable discrepancia, cuando no una contradicción manifiesta entre el avance neurocientífico y la realidad jurídica que aplican los tribunales(2).

Abundando en todo lo anterior, y pese a que la sociedad actual demanda casi como único mecanismo de represión y control criminal la punición, nuestra Constitución preconiza como finalidad esencial de las penas la reeducación y reinserción social (art. 25), es decir, enfatiza especialmente en la prevención especial y no tanto en la prevención general ni en la retribución cuando estamos ante un hecho típico, antijurídico y culpable.

Por otro lado, la psiquiatría viene insistiendo desde hace ya muchos años, en que ciertos delincuentes presentan una serie de anomalías o alteraciones psíquicas que van a ser determinantes, no solo en la comisión del hecho delictivo en sí, sino también en la repetición o reincidencia de los mismos. En ese sentido, y a modo de ejemplo, debemos recordar como algún tipo de trastorno de la personalidad (concretamente el trastorno antisocial actual, llamado clásicamente psicópata), la dependencia a sustancias (que no se debe confundir con el uso o abuso de las mismas), ciertos trastornos de la esfera sexual (como ocurre con la pedofilia) o el trastorno delirante (llamado en los tratados clásicos paranoia), son ejemplos contundentes de enfermedades mentales o trastornos psicopatológicos que, en unos casos la comisión del delito sería un síntoma más de su desequilibrio(trastorno antisocial de la personal). En otros trastornos aplicar exclusivamente una medida penitenciara (retribución), va a ser en nuestra opinión además de inoperante como medida de prevención y rehabilitación (no se va a modificar la conducta posteriormente), una actitud inadecuada jurídicamente al pretender castigar una enfermedad. 

Un psicótico, por ejemplo, paradigma de lo que es la enfermedad mental por antonomasia, actúa movido por ideas irrebatibles al razonamiento lógico (es lo que se llama idea delirante), a veces también por alucinaciones (generalmente auditivas) que le ordenan o le insisten de forma pertinaz, por ejemplo, en la comisión de un determinado acto. Esa sería precisamente la esencia de su trastorno, aunque aparentemente, solo aparentemente, haya habido un acto volitivo estructurado en el que se han producido las cuatro fases clásicas: concepción, deliberación, decisión y ejecución. Solo habría una pega en ese planteamiento: la idea inicial es una idea delirante, esto es, una idea falsa, que no absurda, intensa (implicando profundamente a la esfera afectiva del sujeto), e irrebatible a cualquier razonamiento lógico que se intente llevar a cabo. Por ello aspirara que su ingreso y permanencia en prisión modifique su pensamiento y con ello se modifique su forma de actuar, sería no solo ilusorio, sino incluso hasta grotesco.

Cuando hablamos de una psicosis tan grave y evidente como la esquizofrenia la mayoría de las veces las sentencias judiciales y la jurisprudencia lo suelen tener claro y lo aprecian, pero no va ocurrir igual, por ejemplo, en otro tipo de psicosis como puede serla paranoia (hoy llamada trastorno delirante), donde la apariencia de salud debida a la coherencia y estructura del delirio, hacen que se dude de la inimputabilidad, acabando el justiciable en muchos casos en prisión y sin ninguna medida que vaya al origen real de su conducta violenta.

Esta contradicción legal alcanza su máxima expresión ante las llamadas parafilias (alteraciones en la elección sexual), y en concreto ante una de ellas que produce una gran conmoción y repulsa en la sociedad como es la pedofilia, codificada en todos los sistemas de clasificación como enfermedad, donde el sujeto genéticamente tiene graves problemas para, primero modificar su deseo sexual (apetencia sexual hacia impúberes), y, segundo, para controlar su impulso sexual, (evitar el paso al acto y realizar la conducta sexual). Castigar a un pedófilo solo con una reclusión carcelaria sin la aplicación primero de la medida de seguridad sería lo mismo, salvando todas las distancias que se quiera, que castigar a un hipertenso por el mero hecho de serlo y atribuir simple y llanamente a la voluntad su enfermedad hipertensiva.

El problema que lleva arrastrando la psiquiatría y por ende los enfermos psíquicos es que cuando hablamos de enfermedades mentales se usa otra “vara de medir” y se considera al cerebro como un órgano ajeno al resto del organismo, sin darnos cuenta que en esa estructura compleja llamada encéfalo lo que hay no es otra cosa que células llamadas neuronas, interconectadas a través de los axones y dendritas, elementos químicos (neurotransmisores), hormonas, receptores y un largo etcétera que serán los que determinaran la conducta en un momento concreto (3).

Creemos importante insistir en que hay delitos que sólo los van a cometer determinados enfermos psiquiátricos. Son delitos que llaman la atención por lo incoherente de la conducta, donde no hay una motivación, o si existe, es desproporcionada y solo explicable para el propio sujeto. Son delitos además que generan lo que se ha dado en llamar “alarma social”, concepto confuso y que se presta a una cierta arbitrariedad, pero muy extendido hoy en día.

El problema surge cuando se pretende aplicar el concepto vulgar y popular de “locura” a todas estas conductas, ya que hay enfermos muy graves aparentemente normales, que solo a través de continuados y complejos exámenes psiquiátricos se podrá llegar, en el mejor de los casos, al diagnóstico certero. Pero la sociedad actual muy condicionada por los “mas media”, no quiere justicia sino simple y llanamente venganza, y por ello aceptar la inimputabilidad de un sujeto al que no se le “ve claramente su locura” y que no actúa de forma incoherente, confusa, disgregada, descoordinada y en el que incluso ha podido haber en su acción una cierta premeditación, sería intolerable y ampliamente controvertido.

No obstante, en el mejor de los casos, y aun habiéndose aplicado la exención de culpabilidad, surge un nuevo conflicto que enfrenta a la psiquiatría y al derecho: la duración de la medida de seguridad no puede superar en el tiempo, a la que le hubiera correspondido si le hubiera aplicado una pena(4).Esto es como decir que el tiempo para curar una enfermedad viene tasado por la norma y no por la ciencia. Nuevo y craso error el que una medida de seguridad (terapéutica) esté limitada en su duración porla que tiene la pena, ya que el fundamento de una y otra son obviamente es muy diferentes.

La medida de seguridad se basa solo y exclusivamente en la prevención especial (es decir trata de curar una enfermedad), algo que nada tiene que ver con el castigo que es la finalidad de la pena. Por lo tanto, el tiempo de duración de una y otra no puede ser el mismo, ya que de insistir en ello la norma conducirá muy probablemente al fracaso de la medida, como ocurre por ejemplo con frecuencia con los enfermos drogodependientes.

Desde la óptica médica es un error hacer equivalente el tratamiento psiquiátrico con la aplicación de una pena, ya que ello desvirtúa el sentido del artículo 25 de la Constitución. Poner límites legales a la curación como se ponen cuando se trata de penas privativas de libertad es una tergiversación del concepto, y equiparar el límite de duración de un tratamiento psiquiátrico a la duración del tratamiento penitenciario, es no solo un despropósito médico sino que nos atrevemos a inferir, desde nuestra ignorancia jurídica, que podría ser incluso anticonstitucional, ya que la medida seguridad no pretende castigar, sino conseguir una mejoría delos síntomas, y por ende un cambio en la conducta del sujeto y de esa forma evitar la reincidencia en el delito.

Los que llevamos muchos años como psiquiatras forenses y hemos intervenido ante los tribunales con asiduidad, entendemos la suspicacia del jurista ante algunas de estas afirmaciones debido por un lado a la dificultad de objetivación de los trastornos mentales; por otro a la etiología todavía hoy no bien definida de la mayoría de ellos. Por último, los escrúpulos jurídicos pueden surgir también de la creencia que la aplicación de estas atenuantes/eximentes puede “abrir una puerta” de difícil delimitación y por la que se puedan escapar conductas antisociales encubiertas en una alteración, anomalía o trastorno psiquiátrico. Para evitarlo la única forma sería crear unidades de observación psiquiátrica que, junto con el cambio legislativo pertinente, permitiría a psiquiatras forenses estudiar minuciosamente cada caso y de esta forma emitir dictámenes mucho más sólidos.

Nos queda para finalizar un tema en este sucinto repaso que estamos haciendo sobre las complejas relaciones entre la psiquiatría y el derecho, y es el de la regulación de Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI), regulación que llevamos esperando desde hace más de12 años, que todavía no ha llegado y que por lo visto y oído, mucho nos tememos, que tardaremos otros 12 años como poco en conseguir(5).

A fecha de hoy la única forma de poder tratar involuntariamente a un enfermo psiquiátrico, por grave que sea dolencia es esperar a que este cometa un delito, de lo contrario es necesario contar con su consentimiento, hecho este paradójico cuando precisamente es la no conciencia de enfermedad el síntoma esencial de las enfermedades tributarias de un tratamiento involuntario. Y ello tiene su origen esencialmente en que nuestro ordenamiento jurídico parece dar prioridad a libertad en lugar de a la salud.

En nuestra opinión esto sería un despropósito, ya que, sin salud, sobre todo sin salud mental, no existe libertad, y precisamente el paradigma de la enfermedad mental grave es la pérdida de libertad del sujeto, quien se encuentra “preso” de sus ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones afectivas y un largo etcétera. Algo que a todas luces parece conceptualmente sencillo de entender, y jurídicamente no excesivamente complejo de regular, resulta que a la hora de ponerlo en marchase convierte en un problema de primer orden, a la vista de los constantes fracasos que se han producido, cuando se ha intentado crear una norma que regule el tratamiento involuntario del enfermo mental(6) (7).

Hoy para aplicar un tratamiento psicofarmacológico involuntario, es necesario primero proceder al ingreso involuntario del enfermo. Una vez ingresado, se podrá teóricamente al menos aplicar el tratamiento, aunque ello se puede demorar de forma notoria por un lado si el enfermo, a pesar de existir autorización judicial de ingreso según lo preceptuado en el Art. 763 de la LEC, decide interponer un recurso ante el auto de internamiento; por el otro si se producen disparidad de criterios entre el médico y la familia o a las personas vinculadas de hecho con el paciente. Y a todo esto la enfermedad mental (probablemente una psicosis en plena actividad delirante) esperando poner de acuerdo a tan complejo elenco.

Existe, dirán los juristas, una forma posible de acortar el camino y es aplicar la Ley 41/2002 (Art. 9, apartado 2 letra b), que prevee no contar con el consentimiento del enfermo cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica de este, es decir, si estamos ante una situación de urgencia vital, en cuyo caso el médico puede, de forma excepcional, obviar el consentimiento del enfermo, siendo la familia o personas allegadas quien lo darán (si es que lo creen oportuno); ya que otro problema que aparece en la práctica es que existan discrepancias entre la opinión de la familia y la del médico que lo asiste, complicándose de nuevo la situación y debiendo recurrir al juez (no sabemos si al de guardia o el que autorizó el ingreso) para solucionar la situación que se ha creado y que como vemos la norma no es capaz de dar una respuesta clara y precisa.

En la práctica el problema más frecuente no surge en el medio hospitalario, sino que aparece cuando ya diagnosticado el enfermo y pautado un tratamiento, este ya en su domicilio y pasados algunos días decide suspenderlo (situación harto frecuente) en base a la ausencia conciencia de enfermedad. En ese momento la familia pide ayuda al medio sanitario quien no puede hacer otra cosa que intentar convencer al enfermo, cosa no siempre posible y en el caso de que esto no ocurra, que suele ser muy frecuente, hay que esperar a que se agrave su enfermedad, se le ingrese por vía de urgencia y una vez allí, teóricamente al menos será más fácil aplicar el tratamiento. Situación ésta que perjudica en primer lugar al propio enfermo, en segundo lugar, a su familia y en tercer lugar al entorno social quien puede ser la víctima de una conducta agresiva, violenta o descontrolada del enfermo.

En este artículo hemos tratado de exponer algunos de los problemas que existen en la praxis psiquiátrica en su relación con el derecho. En esta exposición, deliberadamente alejada de tecnicismos y de jerga médica, si algo nos gustaría dejar claro es que, a fecha de hoy, sigue existiendo un alejamiento entre ambas ciencias cuya factura paga ante todo el enfermo mental (sufrimiento personal) y de rebote su familia (sufrimiento y soledad) y la sociedad en su conjunto (económico y ser objeto de una agresividad previsible y evitable) (8).

La psiquiatría se sigue viendo por algunos como una disciplina medica “diferente”, cuando no esotérica y acientífica. Buena culpa de ello quizá la hemos tenido los propios psiquiatras cuando hemos sido de todo menos médicos.

Hoy las aguas intentan volver a su cauce, y la psiquiatría, con todas las peculiaridades y matices que se quiera, es ante todo una especialidad médica que aplica el modelo científico tradicional para acercarse a un tipo de enfermedad que hace sufrir a millones de personas, y que con excesiva frecuencia entra en relación con el mundo del derecho en sus diferentes ámbitos jurisdiccionales.

Intentando aportar mi humilde grano de arena en este problema de relaciones entre la psiquiatría y el derecho, pongo a su disposición un sencillo manual editado por Aranzadi y prologado por el presidente de la Sala 2ª del Tribunal Supremo, Manuel Marchena Gómez. El objetivo no es otro que ayudarles a comprender mejor mi especialidad y también a penetrar en el apasionante y complejo mundo de la mente humana enferma. Les dejo un enlace para aquellos que pudieran estar interesados(9).

José Carlos Fuertes Rocañin
Doctor en Medicina. Especialista en Psiquiatra. Médico Forense (exc.).
Profesor de Ciencias Forenses (UNED) y Colaborador Extraordinario
del Dpto. Dº Penal, Historia y Filosofía del Derecho Universidad de Zaragoza.

https://www.thomsonreuters.es/es/tienda/manual-de-psiquiatria-forense-para-jueces-y-fiscales-duo/duo-papel-ebook/pdp.html?pid=10009054

NOTAS Y BIBLIOGRAFIA

1. Serrano Piedecasas en actualidad jurídica Aranzadi, año IV, nº 141 en Doctrina del Tribunal Supremo sobre trastornos de la personalidad.
2. Mateo Ayala, E.J. la imputabilidad del enfermo psíquico: Un estudio de la eximente de anomalía o alteración psíquica en el Código Penal español. Ed. Edesa. Zaragoza, 2003
3. Fuertes Rocañin, J.C. Manual de Psiquiatría Forense. Aran, Madrid 2012.
4. Art. 101 Ley Orgánica 10/1995 de 23 de noviembre, del Código Penal.
5. Fuertes Rocañin, J.C.:  La Voz Libre. Artículo de opinión/enero de 2015: Tratamiento involuntario en los enfermos mentales: una medida necesaria y urgente.
6. Portero, G.: Tratamiento ambulatorio involuntario de carácter civil. Una revisión. Cuadernos de Medicina Forense. Volumen 16, 2010.
7. Rodríguez Laínz, José Luis: “Urgencias infantopediátricas: Aspectos legales” (DIARIO LA LEY Nº 8794, Sección Doctrina, 1 de julio de 2016, Ref. D-263).
8. Fuertes Iglesias, C.: Derecho y enfermedad mental. Editorial Aran, Madrid 2014.
9. Fuertes Rocañin, J.C. Manual de psiquiatría forense para jueces y fiscales. Editorial ARANZADI 1ª Ed. 2017